第六章温病的治疗

课程名称：温病学1第六章温病的治疗目的要求1.掌握温病主要治法的具体运用。2.熟悉温病的立法依据及卫气营血、三焦的治疗原则。3.了解温病的外治法、兼挟证、瘥后调理。基本内容1．明确辨证论治是指导治疗立法的基本原则，讲述祛邪和扶正两大治则在温病治疗中的运用和意义。2．重点介绍泄卫透表、清解气热、和解表里、祛湿清热、清营凉血、通下逐邪治疗大法的分类、适应证候、临床运用及注意点。3．介绍开窍熄风法、滋阴生津法、固脱法及外治法在治疗温病中的运用。4．简介温病常见兼夹证的治法和温瘥后调理。教学方法以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。一、温病治则及确立治法的依据（－）温病治则1．祛除温邪无论是何种病邪，都可造成人体脏腑功能失调和实质损害。温病的主因是温邪，因此，祛除温邪是治疗温病的关键。不同温邪侵袭人体，具有各自的致病特点，表现出病性、病机、证侯等的不同，而治疗方法有异。故要审证求因，审因论治，即根据不同的病邪，确定针对病因的特异治疗方法，如风热在表法当疏风泄热；若暑湿在表应采用清暑化湿之法。在温病的发生发展过程中，温邪主要导致卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，其中包括了病变的层次、阶段、病位、病性等，病理变化不同，所用治法亦不相同。2．扶助正气课程名称：温病学2温病的发生发展过程始终是邪正交争，盛衰消长的过程。正胜则邪却，正虚则邪陷。所以在治疗中要时刻权衡感邪的轻重与多少，正气盛衰与强弱，合理使用祛邪与扶正的方法。（二）确立温病治法的依据1.确立温病治法的依据（1）审病因：温病的病因有风热、暑热、暑湿、湿热、温热、燥热等区别，不同性质的病邪侵袭人体，各具不同的致病特点。根据温病的临床表现，并结合发病季节等因素，寻求温病的病因种类，这就是“辨证求因”。在此基础上就可以“审因论治”。（2）辨病机：温病的过程，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，因此掌握了温病卫气营血和三焦辨证，就可以明确病变的部位、性质等情况，据此而确立治则、治法。（3）察邪正：在病之初期和极期，邪势较盛，正气亦未大虚，此时多以祛邪为主。到病之后期，邪势已衰而正气已虚，或在温病后期阴伤较著，故其治疗多以扶正，特别是养阴为主。2.温病治法的应用（1）正确而灵活地运用温病的治法，是决定疗效的关键。如卫气营血和三焦治则在指导温病的治疗时有重要的意义，但只是概要的提法，在实际应用时还要进一步具体地采取各种治法。如叶天士所说的“到气才可清气”，并不排除气分病变采用攻下法；又如除了解表清里、透热转气、凉血散血等治则外，又有和解、化湿、养阴、益气等多种治法。（2）注意病人的体质和正气状况及有无兼挟证等。如叶天士提出对于肾水素虚的温病患者，必要时可酌用补益肾阴药，防止病邪乘虚深入下焦，以“先安未受邪之地。”对素体阳气不足而使用清法时，应用至十分之六七，就应审慎，不宜寒凉过度而更伤其阳气。对素体阴虚火旺者，用清法后纵然热退身凉，仍须防其“炉烟虽息，灰中有火”，引起余热复起。在温病过程中，经常兼挟有痰、食、气滞、血瘀等病邪，也应根据其证候表现，配叶天士根据温病卫气营血不同阶段的病理变化，提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。吴鞠通则在三焦辨证的基础上提出：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”。这些治则在一般情况下都是应遵循的。课程名称：温病学3合相应的治法。（3）清热祛邪，保津养阴贯穿始终。发热是温病病程中的必见症，临证时应根据不同热型确立不同治法。外邪是温病的致病因素，可造成人体功能失调和实质的损伤，故祛邪是治疗温病的关键。祛邪务早、务快、务尽，重视“透”与“泄”。“透”是侧重于使病邪由里向外，用药上注重运用轻清宣透之品。表邪可通过“透”而外解，在里之邪热运用“达热出表”、“透热转气”等法亦可向外透解。“泄”则包括了祛邪外出的各种治法，使病邪从不同途径外出。温病病程中，温邪伤津，失治误治，素体阴虚等均可见阴津耗伤，故应处处注意保津养阴。（4）针对新感、伏邪不同采取不同的治法。新感温病初起多以表证为主，治当以辛凉疏解为大法，不可过分使用寒凉之品，否则不利于表邪的外达。伏气温病初起即见里热症状，治疗主以清里热。如属新感引动伏邪而发温病，先用辛凉以解其外邪，继以清里热，或表里双解。（二）主要治法温病的治疗几乎要用到中医学的各种治法。但由于温病的病机有其特点，根据卫气营血、三焦辨证和“审因论治”的理论，并针对温病较容易出现的一些证候，主要介绍如下治法：1.泄卫透表法是疏泄卫表，透邪外出以解除温病初起，邪在卫分的一类治法，属于解表法的范围。适应证：温病初起，邪在卫表者。作用：发汗、疏表、透疹，祛除在卫表的外邪而使表证得以解除。现代研究提示，该法能够：①促进汗腺分泌功能及血管舒张反应，加快人体散热，促使体温下降。②增强人体免疫功能，有利于祛除病原微生物及其毒素。③改善全身和病变局部的循环功能，有利于局部炎症的消退和人体功能的恢复等。泄卫透表法又可分为如下几种：（l）疏风泄热：指“辛凉解表”、“辛凉解肌”。作用：以辛散凉泄之剂疏散卫表风热。课程名称：温病学4主治：风温初起，风热病邪袭于肺卫。主治症：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴有咳嗽，咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。代表方剂：桑菊饮、银翘散等。(2)外散表寒，内祛暑湿：作用：以辛温之品外散表寒，清暑化湿之品解在里暑湿。主治：夏月感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表。主治症：恶寒发热，头痛，身形拘急或酸楚，无汗，口渴，心烦等。代表方剂：新加香薷饮等。(3）宣表化湿：作用：以芳香透邪之品宣化肌表湿邪。主治：湿温初起，湿热病邪侵于卫表。主治症：恶寒微热，头重，身体困重，四肢酸重，少汗，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓等。代表方剂：藿朴夏苓汤等。(4）疏表润燥：作用：以辛凉清润之品疏解肺卫燥热。主治：秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫。主治症：发热，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红等。代表方剂：桑杏汤。运用本法注意：①注意患者的体质和病邪兼挟。如素体阴虚而外有表邪所致的卫表证，可予滋阴解表法；平素气虚而外感温邪所致的卫表证，可予益气解表法；挟有痰、食、气、瘀、湿等邪者，应随证加减。②温邪在卫表，忌用辛温发汗法，重在疏解透表。③使用本法应中病即止，避免过汗伤津。2.清解气热法以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一三物香薷豆朴先，散寒化湿功效兼；若益银翘豆易花，新加香薷祛暑煎。藿朴夏苓有三仁，泽猪豆豉亦与伦；湿温身热肢体倦，胸闷舌腻宜煎尝。课程名称：温病学5类治法，又称“清气法”。属于八法中“清法”的范围。适应证：温病气分里热虽已亢盛，但尚未与燥屎、食滞、痰湿、瘀血等有形实邪相互搏结的病证。作用：使气分无形邪热或从外泄或从里解。现代研究该法：①部分药物对细菌、病毒等病原微生物有一定的抑制、杀灭作用，或对细菌的内毒素、外毒素有中和解毒作用。②有的可降低毛细血管的通透性，具有一定的抗炎、抗渗出作用，可减少病理损害。③有的有增强血中白细胞等细胞的吞噬功能，提高血清溶菌酶活力，提高人体血淋巴细胞母细胞的转化能力，促进抗体生成等调整免疫功能的作用。④有的还具有解热、镇静、升压、强心、止血和修复机体组织器官等作用。清解气热法又可分为以下几种：（l）轻清宣气：作用：以轻清之品透泄热邪，宣畅气机。主治：邪在气分，热郁胸膈，热势不甚而气失宣畅者。主治症：身热微渴，心中懊憹不舒，起卧不安，苔薄黄，脉数。代表方剂：栀豉汤加味。（2）辛寒清气：作用：以辛寒之品透热外达，大清气分邪热。主治：邪热炽盛于阳明气分，热势浮盛者。主治症：壮热，汗出，心烦，口渴欲得冷饮，苔黄燥，脉洪数等。代表方剂：白虎汤。（3）清热泻火：作用：以苦寒之品直清里热，泻火解毒。主治：邪热内蕴，郁而化火者。主治症：身热，口苦而渴，心烦不安，小便黄赤，舌红苔黄，课程名称：温病学6脉数等。代表方剂：黄芩汤加减。清解气热法适用范围较广，上述三法仅是其中较有代表性者，在具体运用时还应灵活化裁或配合他法。如邪初入气，表邪未尽，须加入透表之品于轻清之剂中，轻清透表；如气分邪热亢盛而阴液大伤，须与生津养液之品相伍，清热养阴；如邪热壅肺而肺气闭郁者，须以清泄气热配合宣畅肺气之品，清热宣肺；如热毒壅结而化火，除发热口渴外，还见某一局部红肿热痛者，则在清热泻火中伍以解毒散结之品，清热解毒。运用本法注意：①气分无形邪热已与有形实邪相结，必须去有形实邪才能解除邪热，否则只能“扬汤止沸”。②病邪未入气分，不宜早用，否则凉遏邪气，不利于病邪的透解。③素体阳虚者用本法时，切勿过剂，应中病即止，以防寒凉过度而戕伤阳气。3.和解表里法是通过和解、疏泄、分消，解除在半表半里之病邪的一类治法，又称“和解法”。属于八法中的“和法”。适应证：温病邪不在卫表，又非完全入里，而是处于少阳、三焦、膜（募）原等半表半里者。作用：透解邪热，宣通气机，以达到外解里和的目的。现代研究：和解表里法的方药具有解热、抗菌、消炎、疏泄利胆、调整胃肠功能和人体免疫功能等作用。温病治疗中常用的和解表里法有以下几种：（1）清泄少阳：作用：清泄半表半里邪热，以和降胃中痰湿。主治：邪郁少阳，胃失和降者。本证多见于某些湿热性质温病。主治症：寒热往来，口苦胁痛，烦渴溲赤，脘痞呕恶，舌质红，苔黄腻，脉弦数等。黄芩汤用芍枣草，清热和中止痢方。课程名称：温病学7代表方剂：蒿芩清胆汤。（2）分消走泄：作用：宣展气机、泄化三焦邪热及痰湿的一种治法。主治：邪热与痰湿阻遏于三焦而气化失司者。本证见于各种湿热性温病。主治症：寒热起伏，胸痞腹胀，溲短，苔腻等。代表方剂：温胆汤加减，或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为本法的基本药物。（3）开达膜原：作用：以疏利透达之品开达盘踞于膜原的湿热秽浊之邪。主治：邪伏膜原者。本证多见于湿温或湿热性质温疫的早期。主治症：寒甚，热象较微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔腻白如积粉而舌质红绛甚或紫绛。代表方剂：雷氏宣透膜原法。（4）和解截疟：作用：和解表里，截疟化痰。主治：疟疾。主治症：寒战壮热，休作有时，先寒后热，继则大汗后热退，隔日或隔二日一发，舌红苔白或黄腻，脉弦等。代表方剂：柴胡截疟饮等。运用本法注意：①本法中的几个治法，虽同为治疗半表半里证，但由于病邪性质、具体病位不尽相同，治各有别，应针对不同病证选择相应的治法。②清泄少阳法虽有透邪泄热作用，但只适用于邪热挟痰湿在少阳者，若里热炽盛而无痰湿者则不能用。③分消走泄与开达膜原二法清热之力较弱，侧重于疏化湿浊，湿已化热，热象较著及热盛津伤者不能用。4.祛湿清热法是通过祛除湿邪、清解邪热以清除湿热的一种蒿芩清胆碧玉需，陈夏茯苓枳竹茹；热重寒轻痰挾湿，胸痞恶呕总能除。课程名称：温病学8治法。适应证：用于湿热性质的温病。作用：宣通气机、运脾和胃、通利水道以化湿泄浊。在临床，上湿与热相合所引起的疾病，由于湿浊属阴邪，故病势多缠绵难解。正如吴鞠通所说，湿热为患“非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退”。凡兼夹有湿邪者，必须注意祛湿，即叶天士所说：“湿不去则热不除”。现代研究：祛湿清热法的方药多具有抗感染、调整胃肠功能、利尿等作用。由于湿热之邪的病变部位、湿热之偏胜等不同，祛湿清热法又可分为以下几种：（1）宣气化湿：作用：以芳化宣散之品以宣通气机，透化在表湿热之邪。主治：湿温初起，湿蕴生热，郁遏气机者。主治症：身热午后为甚，汗出不解，或微恶寒，胸闷脘痞，小便短少，苔白腻，脉濡缓。代表方剂：三仁汤。（2）燥湿泄热：作用：以辛开苦降之剂苦燥湿邪，清泄邪热。主治：湿渐化热，湿热俱盛而蕴伏中焦者。主治症：发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，小便短赤，苔黄滑腻。代表方剂：王氏连朴饮。（3）分利湿邪：作用：以淡渗之品利尿渗湿，使湿热之邪从小便下泄。主治：湿热郁阻下焦者。主治症：热蒸头胀，小便短少甚至不通，渴不多饮，苔白腻。代表方剂：茯苓皮汤。上述三法各有一定的适应范围，运用时常相互配合。如淡渗分利之品主要用于湿热在下焦，但上中二焦有湿邪时，多配合使用。连朴饮内用豆豉，菖蒲半夏芦根栀；胸脘痞闷兼吐泻，湿热为病皆