糖尿病合并高血压的诊治

解放军总医院附属第一医院内分泌科尹士男写在课前的话据WHO发布的资料显示，全世界高血压患者中糖尿病患病率为10%-20%，而糖尿病患者中高血压患病率达到了20%-40%。在我国，糖尿病合并高血压的患病率大约为50%，也就是说高血压患者将近1亿人，糖尿病患者接近3000万人，而糖尿病合并高血压患者则约为1500万人，而这个数据每年还在增加。糖尿病和高血压均可以导致大血管病变和微血管病变，而糖尿病合并高血压后，所有的相关并发症都会加速或加重，最终导致患者脏器的损伤甚至死亡。通过本章的学习，使学员充分掌握糖尿病合并高血压的诊断及治疗方法，从而帮助患者更好的控制血压和控制血糖，减少并发症的发生。高血压是一种以体循环动脉收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）升高为特征的临床综合征它是目前临床最常见、最重要的心血管疾病之一。随着人们生活水平的不断提高高血压的患病率也在逐年增长。那么，高血压的种类都有哪些？测量血压时，应注意哪些问题呢？一、高血压的诊断（一）高血压的分类JNC7将血压分为正常血压、高血压前期、一级高血压、二级高血压。正常血压：是指收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg；高血压前期：是指收缩压在120～139mmHg，或舒张压在80～89mmHg之间；一级高血压：是指收缩压在140～159mmHg，或舒张压在90～99mmHg之间；二级高血压：是指收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg；对于糖尿病患者来讲，血压收缩压≥135mmHg，舒张压≥85mmHg，就可诊断为糖尿病合并高血压。（二）血压的测量由于高血压是根据血压值来决定，因此血压的测量非常重要。一般在测血压时，先要求患者静坐几分钟后；至少测量两次，每次间隔1～2分钟；测量时应该采用标准的袖带，但上臂较粗者，应该采用较宽大的袖带，而上臂较细者和儿童则应该采用较小的袖带；无论患者是平卧还是坐卧位，都应该使袖带与心脏在同一水平；袖带放气速度应该在2mmHg/秒，不能太快，太快也可影响血压的测量结果；标准的血压测量应该采用KorotkoffI期和V期的声音来确定收缩压和舒张压；初诊的病人应该同时测量双臂的血压，以便确定是否存在周围血管疾病，并以两者中的高值作为诊断的参考；对于老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，应该在立位1～5分钟后再次测量血压；通过触诊脉搏来测量心率（至少30秒）。二、高血压与糖尿病（一）1型糖尿病与高血压并存的机制1、早期血压多正常；2、糖尿病肾病是主要的微血管病变；3、糖尿病肾病可使血压升高；4、1型糖尿病高血压多属肾性高血压。（二）2型糖尿病与高血压并存的机制2型糖尿病与高血压并存的机制相对比较复杂。一般认为在糖尿病的情况下，一氧化氮等舒血管物质的产生减少以及生物活性的降低，所导致血管的收缩是2型糖尿病发病的主要的机制，另外，胰岛素抵抗也会导致一氧化氮生成的降低，最终导致血管的收缩（见下图）。对其他的一些舒血管物质而言，也可受到高血糖的影响（见下图）。高血糖可以使糖基化终产物增多，刺激相关受体，导致内皮素活性增强。内皮素活性增强后，一方面刺激内皮素受体，导致血管收缩，另外一方面还可以使RAAS系统，也就是肾素血管紧张素系统活化，导致血管收缩，最终产生一个叠加效应。高血糖还可以导致动脉粥样硬化。一般情况下，高血糖可以使血脂发生异常，最终使白细胞的一些相关因子表达增加。淋巴细胞、单核细胞进入血管壁，吞噬氧化的低密度脂蛋白，形成泡沫细胞，最后在动脉壁上产生脂质的条纹，形成方块，从而导致动脉粥样硬化（见上图）。高血糖还可以使一些超氧化物生成增多，损伤血管内皮，最终导致动脉粥样硬化形成。另外，高血糖使得低密度脂蛋白氧化形成糖化的低密度脂蛋白，而糖化的低密度脂蛋白还可以导致动脉内平滑肌细胞的移行以及平滑肌细胞的凋亡。由于平滑肌的变化和上淋细胞的破坏，最终加速了动脉粥样硬化的形成（见上图）。（三）糖尿病和高血压的危害糖尿病和高血压均可以导致大血管病变和微血管病变，而且这两种病变有相加的效果。糖尿病可导致眼睑、肾脏的微血管病变；同时也可以导致大血管病变，如发生缺血性心脏病、中风以及周围血管病变。而高血压本身也可以导致微血管病变和大血管病变。再加上一些辅助的危险因素，像血脂异常、凝血功能障碍、吸烟、不良生活方式等等，最终使糖尿病合并高血压后，所有的相关并发症都会加速或加重。上图显示，非糖尿病正常血压的个体，如果发生心脑血管疾病的危险是1的话，那么糖尿病患者则是它的一倍；而糖尿病合并高血压的患者比没有合并高血压的普通糖尿病患者，发生心脑血管疾病的机会也是一倍，也就是说，糖尿病合并高血压的患者是非糖尿病正常血压个体的4倍。以上UKPDS提供的资料显示，随着血压水平的增高，血管糖尿病人血管病发症发生的危险是明显增多的，无论大血管事件，还是微血管事件。（四）高血压的危险性一般认为，在40岁～70岁人群，如果收缩压在115mmHg～185mmHg，舒张压在75mmHg～115mmHg的范围，收缩压每升高20mmHg和（或）舒张压每升高10mmHg，CVD的危险性就增加一倍。因此，高血压病的进展是在糖尿病中被加速，另外，高血压可以使血管功能紊乱，组织功能紊乱，而血糖也可以使上述功能发生紊乱，从而最终导致心、脑、肾等器官的严重损伤。糖尿病合并高血压可以导致明显的脏器损伤，掌握治疗的原则和措施是控制疾病、减少并发症的关键所在。那么，糖尿病合并高血压的治疗原则和治疗措施都有哪些？在降压治疗时又要注意哪些问题呢？三、糖尿病合并高血压的治疗（一）治疗原则糖尿病合并高血压的治疗原则，主要应该考虑：第一，综合治疗；第二，治必达标；第三，重视靶器官的保护。保护靶器官、减少并发症是降压治疗的唯一目的。（二）治疗措施1、改变生活方式高血压合并糖尿病时，应该考虑到生活方式对血压的影响。目前，改变生活方式可以降低血压或心血管风险，已经得到广泛的认可。具体措施包括戒烟、减轻体重、减少酒精过量摄入、加强体育运动、减少盐的摄入、增加水果和蔬菜的摄入（也就是纤维素的摄入）、减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入。由于对生活方式措施的长期依从性比较低，加之降压效果也有很大差异，因此，应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开展药物治疗。2、非药物治疗上图为DASH饮食的构成，也就是高血压饮食的构成。可以看到在这个饮食里，钠的摄入，每天钠的摄入低于3g。另外，图中还对饮食中脂肪的组成、碳酸化物的含量以及蛋白的含量都有明确的规定。（三）药物治疗糖尿病合并高血压常用的一些降压药物包括：利尿剂、β-受体阻滞剂（b-B）、钙离子通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体的拮抗剂（ARBs）。1、降压达标治疗建议措施药物的选择，应依据病人的具体情况而定。如果病人需要使用降压药，同时血清肌酐＜1.8mg/dl的时候，就可以考虑使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或者是ARB（血管紧张素受体拮抗剂）加上噻嗪类利尿剂。如果没有达标，则可以考虑使用中小剂量的长效的CCB（钙离子通道拮抗剂）。如果仍然没有达标，此时就应该考虑心率的情况。如果心率＞80次/分，可以使用小剂量的β受体阻滞剂，或者是α或β受体阻滞剂。如果心率＜80次/分，可以考虑其他类的CCB的药物。如果血压还是没有达标，血清肌酐仍然在1.8mg/dl以上的时候，就要使用ACEI或者ARB加袢利尿剂，以防止血清肌酐进一步升高，同时还要检测血清肌酐的变化。2、临床实践建议在糖尿病并合并高血压的药物治疗过程中，对于伴有轻度或者重度高血压的病人，无论是１型或２型糖尿病，选择血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂作为一线治疗，对于大多数糖尿病病人是合理的。而对于伴有微量白蛋白尿或者临床肾病的病人，可以选择血管紧张素转化酶抑制剂或者是受体血管紧张素受体拮抗剂，作为一线治疗以预防肾病的发生和发展。如果一类药物不能耐受，可以选择另一类代替。在糖尿病肾病或者是白蛋白尿出现的时候，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂都可以选择。A级证据显示的对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，血管紧张素转化酶抑制剂已被证实可以延缓肾病的进展。而对于伴有高血压和微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂已经被证实可延缓病人向大量白蛋白尿的进展。对于伴有高血压、大量白蛋白尿及肾功能不全（血清肌酐大于1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs类药物已被证实可以延缓肾病的进展，这也是A级证据。（四）降压治疗应注意的问题对于糖尿病患者的降压治疗应注意以下几方面：1、对所有糖尿病患者均应该提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意减轻体重和减少盐的摄入2、目标血压应＜130/80mmHg，而血压处于正常高值时，也就是135/85mmHg的时候，就应该开始应用降压药物进行治疗。3、为了使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物，通常联用2种或2种以上的降压药物。4、目前已有证据显示，降压对肾脏具有保护效应，可以延缓肾脏损害的出现以及进展。5、肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，如果此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。6、出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。7、肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的降低尿蛋白的效应，应为首选药物。8、治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。9、由于患者发生体位性低血压可能性较大，因此应在直立位时测量血压。（五）血压控制目标JNCVI1997年提出的血压控制目标应该＜130/85mmHg。WHO1999年提出的目标应该＜130/85mmHg。高血压和糖尿病执行工作组在2000年提出的目标也是130/85mmHg。而最新推荐的糖尿病血压控制目标即JNCVII的控制目标是130/80mmHg。四、肾素血管紧张素系统与糖尿病高血压（一）作用机理上图是RAAS系统的简图。血管紧张素原在肾素的作用下转变成血管紧张素I。血管紧张素I在血管紧张素转化酶的作用下转变为血管紧张素II。血管紧张素II与血管紧张素的受体结合产生舒血管作用。血管紧张素受体分为1型和2型受体。1型受体被激活，会造成血管的收缩；而2型受体可以造成血管的舒张。如果用肾素抑制剂阻断血管紧张素原向血管紧张素I的转变，可以起到降压的作用。如果用血管紧张素原转化酶抑制剂阻断血管紧张素I向血管紧张素II转化，也可以达到降压的目的。另外，血管紧张素转化酶含有缓激肽变为无活性片断的作用，如果阻断血管紧张素转化酶，那么缓激肽在体内的水平就会增加。如果用血管紧张素受体拮抗剂阻断血管紧张素Ⅰ型受体的激活，那么Ⅰ型受体的舒血管作用就会被抑制，而血管紧张素受体II不被抑制，舒张血管的作用就会得到明显加强，从而血压降低。（二）缓激肽的作用缓激肽可以降低肾小球内压，有利于延缓肾脏病的进展；参与缺血性损伤周边组织血供代偿；产生一氧化氮有利于内皮细胞功能的恢复；促使单核巨噬细胞对炎症物质清除；参与心房正常发育。（三）血管紧张素II的作用血管紧张素II可以激活血管紧张素Ⅰ型受体。Ⅰ型受体被激活后，可以造成钠离子潴留、醛固酮分泌、交感神经兴奋、心肌细胞增值、血管收缩、平滑肌增值、内皮素释放等等，还可以造成细胞调亡。这些结果作用于内脏系统，可以导致卒中、高血压、心衰、心梗以及肾衰的发生，最终导致病人死亡。也就是说如果血管紧张素II过度表达的话，在上述因素的作用下，可以导致动脉硬化、血管收缩、内皮功能紊乱、心脏心室肥厚及纤维化，心肌细胞调亡，在肾脏可以导致肾小球滤过率降低、蛋白尿、醛固酮分泌增多，造成肾小球硬化，从而血压明显增高，导致卒中、心衰、心梗、肾衰的发生，最终病人死亡。英国前瞻性的糖尿病研究已经证实，如果没用ACEI阻断系统阻断激活RAAS系统，那么就可以使所有的糖尿病相关事件降低24％，心衰降低56％，中风降低44％。五、其它临床常见问题（一）在糖尿病合并高血压治疗过程中，还要注意一些常见的问题：1、治疗方案依从性差；2、