第53讲内科学(慢性肾衰竭)

中国医科大学内科学马健飞教授慢性肾衰竭CRF53讲1【病因】Etiologe原发性肾小球疾病（60%）高血压肾病糖尿病肾病小管间质性疾病慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎多囊肾SLE【发病机制】pathophysiology（一）肾功能进行性恶化的机制1.肾小球高滤过（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血压过高hypertension4.脂代谢紊乱5.肾小管间质损伤★肾小球高滤过残存肾单位代偿性增大单个肾单位GFR（SNGFR）上升肾小球高滤过肾小球高压力（Highinfusion）肾小球高灌注（highpressure）肾小球高过滤（highfiltration）最终致肾小球硬化★尿蛋白是肾功能恶化的危险因素蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化★肾小管间质损伤促进肾功恶化肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩；间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化；肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。（二）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素（urimictoxins）蛋白质代谢产物（productsofproteinmetabolism）细菌代谢产物（productsofbacteriametabolism）中分子物质（productsof）微量元素（钒↑，铝↑，锌↓）营养与代谢失调矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）GFR↓→P↑，Ca↓一PTH↑（矫枉）↓继发性甲旁亢（失衡）内分泌异常EPO↓；1，25（OH）2D3↓；胰岛素抵抗中国医科大学内科学马健飞教授慢性肾衰竭CRF53讲2【临床表现】ClinicalManifestations胃肠道（gastrintestinal）是CRF病人最早出现的症状，表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。心血管（carduvascular）动脉粥样硬化（Atherosclerosis）；高血压（hypertension）；心包炎（pericarditis）；心力衰竭（heartfailure）血液系统（hematologic）贫血（Anemia）出血倾向（BleedingDiathesis）白细胞异常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）呼吸系统（pulmonary）过度换气尿毒症肺炎（uremicpneumonitis）尿毒症胸膜炎（uremic）神经、肌肉表现（neuropathyandmyopathy）中枢神经：尿毒症脑病周围神经：“不安腿综合征”（restlesslegsyndrome）肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎皮肤表现（dermatologic）：皮肤瘙痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化骨骼系统表现：肾性骨营养不良（肾性骨病）（RenalOsteodystrphy）高转化性骨病（high-boneturnoverdisease）低转化性骨病（low--boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨病（β2微球蛋白淀粉样物质沉积）内分泌代谢紊乱（endocrinologic）EPO↓1-羟化酶↓PTH↑甲状腺功能减退性功能减退感染（Susceptibilitytoinfection）是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；致病微生物毒力增强；常见的感染部位：呼吸系统、泌尿系统、皮肤代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis）是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；代谢性酸中毒产生的主要原因：1.GFR↓，酸性代谢产物潴留2.肾小管泌氢功能受损3.肾小管泌氨能力降低水、电解质平衡失调：失水/水过多、失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症、高镁血症铝蓄积肾功能不全临床分期分期ScrCcr临床表现代偿期13350常无症状氮质血症期44550-25轻度贫血，夜尿增多，无明显尿毒症症状肾衰竭期（尿毒症早期）44525-10明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒肾衰竭终末期（尿毒症晚期）80010各种尿毒症症状，重度贫血，消化系统症状电解质和酸碱平衡紊乱中国医科大学内科学马健飞教授慢性肾衰竭CRF53讲3【实验室检查】LabExamination血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查【诊断】Diagnosis有可能引起慢性肾衰竭的疾病原发性肾脏疾病（primary）继发性肾脏疾病（secondary）肾活检的适应症和禁忌症双肾缩小（纵径8.5cm）中、重度贫血低钙高磷血症血PTH升高慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应急状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等【鉴别诊断】CRF常存在多系统损害的临床表现和体征，应与相应系统疾病鉴别【治疗】早、中期CRF的治疗病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析终末期肾衰竭（ESRD）的治疗透析－腹膜透析和血液透析，肾移植营养治疗保证足够能量摄入（126－147kj/d）低蛋白饮食（lowprotein）LPD加必需氨基酸LPD加α－酮酸（α－Katoacid，）开同维生素心血管并发症治疗高血压靶目标：130/80-85mmHg（尿蛋白＜1g/d）；125/75mmHg（尿蛋白1g/d）理想的降压药物：对肾脏毒副作用小对左室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用慢性肾衰常用降压药物利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β-Blockers、α-Blockers、血管扩张剂中国医科大学内科学马健飞教授慢性肾衰竭CRF53讲4心力衰竭的治疗限制水、钠摄入利尿剂的使用使用血管扩张剂洋地黄类药物的使用血液净化疗法纠正电解质和酸碱失衡纠正贫血肾性贫血的治疗重组人促红细胞生成素铁剂叶酸肾性骨病的治疗控制钙、磷代谢失调维生素D治疗甲状旁腺次全切除术水、电解质及酸碱平衡的纠正水、钠失衡的纠正高血钾的纠正代谢性酸中毒的纠正控制感染胃肠道透析中医中药治疗血液净化疗法（bloodpurification）血液透析（Hemodialysis，HD）清除中小分子效果较好腹膜透析（peritonealDialysis，PD）清除大分子集中分子效果较好肾移植（RenalTransplantation）同种肾移植（Allograft）ABO配型HLA配型长期使用免疫抑制剂成功肾移植可恢复肾脏全部功能是目前治疗ESRD最有效的方法