第三章正常心电图

第三章正常心电图时间:2011-06-2211:42来源:未知作者:唐继志点击:2046次第一节心电图的测量方法心电图是一组具有正、负向波的波形曲线，可以描记在特殊的记录纸上或显示在心电示波器上（图3-1-1）。图3-1-1心电图波（段）的测量一、各波段时间与心率的测量心电图记录纸上横向坐标可以测量各波的宽度，即时间。每小格距离为1mm，采用25mm/s的纸速时，则横坐标上每1mm的距离等于0.04s。根据需要可以提高走纸的速度，如成倍提高至50mm/s或100mm/s，则每小格1mm就分别为0.02s或0.01s。在心电图上测量心率时，只需测量一个P-P(或R-R)间期的秒数，然后除以60即可得出心率数。计算公式：HR＝60／P-P(或R-R)。例如R-R间期为0.75s时，心率=60／0.75=80(次／min)。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。当心律不规则，P-P和R-R间期不均匀时，不能用一个心动周期计算，一般采取数个(如10个)心动周期的P-P或R-R问期平均值计算。测量各波的时间，应选用波形清晰的导联并且同时多测量几个导联的方法方能准确。各波的时间测量应自该波形内缘的起点测至波形内缘的终点。二、各波段振幅的测量心电图记录纸上的纵向坐标可以测量各波的振幅，即电压。先按通用的标准调整心电图机增益，使输人1mV的定标电压时，心电图机的描笔上下移动10mm，即每1mm的振幅相当于0.1mV的电压。在实际操作时，可根据具体情况改变定标电压。如受检者心电波形振幅过小者可加倍输人，振幅过大者可减半输入。正向波形的测量，应以基线的上缘测至波形的顶点之间的垂直距离。负向波的测量，应以基线的下缘测至波形底端的垂直距离。基线(等电位线)应以QRS波起始部作为测量参考点。三、心电轴及其测量方法临床所用的心电轴是指QRS向量环的平均心电铀，它常用心室除极时综合心向量在额面上的主导方向来表示，即该向量与Ⅰ导联所成的角度。1、正常心电轴与电轴偏移一般情况下正常人左心室除极向量占优势，因此心电轴基本偏向左、后、下方，额面上指向左下象限，故正常人的心电轴在0°—90°之间。＜0°视为心电轴左偏，＞90°视为心电轴右偏。按其偏移的度数分为轻、中、重度左偏或右偏(图3-1-2)。图3-1-2心电轴的正常范围与偏移2、心电轴的测量方法（1）目测法。此法简单迅速，临床应用最多，但判断略显粗糙，有时会有误判，且不能判断偏移的具体度数。此法主要依靠I、Ⅲ导联QRS波群的主波方向来判定：①心电轴不偏：I、Ⅲ导联主波均向上。②心电轴左偏：I导联主波向上，Ⅲ导联主波向下（背道而弛）。③心电轴右偏：I导联主波向下，Ⅲ导联主波向上（针锋相对）。④心电轴不确定：I、Ⅲ导联主波均向下。又称为SISⅡSⅢ综合征，多由电轴重度右偏发展而来，少数见于正常人。（2）振幅法。先测定I和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和，即分别测出I和Ⅲ导联各正向波(正值)及负向波(负值)的代数和，再在该相应导联轴的正侧或负侧找到该值，各做一条垂直线，其交点与中心0点的连线与横轴的夹角所指示的度数即为电轴偏移的具体度数（图3-1-3）。图3-1-3振幅法测定心电轴（3）查表法。为了加快振幅法测定的速度，可按照I与Ⅲ导联振幅的代数和(整数值)直接查表就可得到电轴偏移的度数。（4）面积法。根据I和Ⅲ导联正向波和负向波面积的代数和，或精确测定各导联QRS面积来确定电轴度数。该方法人工进行很难准确，一般只用在计算机测量中。随着数字化技术的进步，该法用得越来越普遍，它不仅能很快地测定QRS电轴，还能很快地测定P与T电轴。3、心电轴偏移的临床意义心电轴明显偏移多见于病理状态，但偶可见于正常人，必须结合临床资料与年龄进行判断。一般的规律是婴幼儿电轴右偏，正常儿童电轴有时可达+120°，随着年龄增长电轴逐渐左偏。正常老年人，电轴有时达-30°。电轴左偏多属病理状态，常见的病因有：①左前分支阻滞；②左心室肥厚，③慢性阻塞性肺气肿；④下壁心肌梗死；⑤预激综合征。电轴右偏常见于：①儿童；②左后分支阻滞；③右心室肥厚，④慢性阻塞性肺气肿；⑤侧壁心肌梗死；⑥预激综合征。不确定电轴可见于正常人（正常变异），也可见于某些病理情况，如肺心病、冠心病、高血压等。四、心脏的钟向转位自心尖部向心底部观察，心脏可循其长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常情况下，V1导联R/S﹤1，V3导联R/S＝1，V5导联R/S﹥1。如果V3导联的波形出现在V5导联上为顺钟向转位，如果V3导联的波形出现在V1导联上为逆钟向转位。顺钟向转位可见于右心室肥大，而逆钟向转位可见于左心室肥大。正常人也可见心脏钟向转位。此外，由于胸导联QRS波形易受心内外等因素的影响，有时并非与心脏转位相一致，故目前多数医院未将“心脏的钟向转位”作为一个常规心电图的分析项目。第二节心电图的各波段命名及正常范围心脏每跳动一次就可在心电图纸上记录下—组变化的波形，第—组波形开始至第二组波形的开始称为一个心动周期。一组典型的心电波形常包括四波(P、QRS、T、U)、二段(P-R、S-T)、二间期(P-R、Q-T)(图3-2-1)。图3-2-1典型心电图波、段与间期一、P波P波是这组波形中第一个小波，代表心房的除极。1、P波形态P波呈钝圆形，可有轻度切迹。由于P电轴多在45°-50°之间，故I、Ⅱ、aVF、V5-V6导联直立，aVR导联倒置，V1-V2导联可倒置、直立或双向，Ⅲ或aVL导联有时也可倒置。2、P波时间不同导联P波时间可略有不同，—般应＜0.11s，多在0.06-0.10s之间。3、P波振幅在各肢体导联P波振幅多在0.05-0.25mV，各胸导联P波振幅多在0.05-0.20mV。肢体导联P波振幅≥0.25mV，胸导联P波振幅≥0.20mV，为P波高电压。若P波振幅＜0.05mV称为P波低平。V1导联为双向波时，其负向波称为Vl导联P波终末电势(PtfV1)，正常人应≤﹣0.04mm﹒s(波幅与时间的乘积)。二、QRS波群QRS波群是P波后出现的一组变化复杂且波幅较大的综合波，代表心室除极的电位变化。一般包括2个或3个方向的波。第一个负向波(正向波前的负向波)称为Q波，第一个正向波为R波，第二个负向被(正向波后的负向波)为S波，如果S波后又出现正向波，称为R’波；在R’波后再出现负向波，称为S’波。有的波形上可有切迹、顿挫或挫折。QRS波群主波(最大波)一般用大写字母表示，其余波用小写字母表示，当正向波与负向波振幅相似且两波分别大于0.5mV时均用大写字母表示，两波分别小于0.5mV时均用小写字母表示；单一负向波命名为QS型。QRS波起点至R波顶点垂线的距离称为室壁激动时间(VAT)。1、QRS波群形态①一般I、Ⅱ、aVF、V4-V6导联主波向上，aVR及V1-V2导联主波向下。Ⅲ与aVL导联变化较多，但两者的变化具有对应性，即Ⅲ导联正向波越高，aVL导联负向波加深，反之亦然。当电轴偏移时I与Ⅲ导联也具有这种对应性改变的特点,据I与Ⅲ导联的图形可判断电轴偏移。②主波向上的导联波形可为单向、双向或三向波，但q波应小于同导联R波的1/4，时间＜0.04s。主波向下的导联(aVR除外，主要是V1、V2)不应出现q波，但可以呈QS型。③常规胸导联应有R波逐渐增高、S波逐渐变浅的变化规律。其中V1、V2导联的R/S＜1，V4-V6导联的R/S＞1，V3导联的R/S≈1，可根据R/S≈1的导联位置判断钟向转位。若Rv3＜0.3mV且Rv2＜Rv3称为R波递增不良,约有7％正常人可有这种改变。2、QRS波群时间一般在0.06-0.10s之间，应＜0.11s。VATv1常被看作右心室的室壁激动时间，应＜0.03s。VATv5常被看作左心室的室壁激动时间，应＜0.05s(女性＜0.045s）。3、QRS波群振幅QRS波群在各个导联是不同的，肢体导联振幅较低，胸导联振幅较高。振幅增高多见于心室肥大除极时产生的电动力增大。QRS波群振幅过低也为病理现象。六个肢体导联每个导联的R十S（绝对值相加）均＜0.5mV，称为肢导联QRS低电压；六个胸导联每个导联的R十S（绝对值相加）均＜0.8mV称为胸导联QRS低电压。肢导联QRS低电压和胸导联QRS低电压往往同时存在，统称为QRS低电压。正常人偶有电压过高或过低的表现。如儿童RaVR、RⅢ或Rv1电压可增高，青壮年中可见Rv5电压超过正常的表现。在某些情况下，可见到QRS波形及(或)振幅发生交替性变化，称为电交替,可见于心包积液、某些阵发性心动过速。QRS波群的振幅在各导联变异较大，但在同一导联内基本上是—致的，有时由于呼吸运动引起QRS波群振幅变化，其特点为随呼吸QRS波群振幅逐渐增大，尔后又逐渐减小,不伴有QRS波形变化。R波在各导联中的最高值：RⅠ＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，RaVR＜0.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV。Rv1＜1.0mV，Rv3十Sv3＜6.0mV，Rv5、Rv6＜2.5mV，Rvl+Sv5＜1.20mV，Rv5+Sv1＜4.0mV(男性)或3.5mV(女性)。三、T波T波是继QRS波群后的第三个波，代表心室的复极。一般方向与QRS主波方向一致，升支略缓，降支略陡，呈不对称型，底部宽阔。T波高度应大于同导联R波的1/10，但大多数情况下T波不应高于同导联主波向上的R波，且V5-V6的T波大于V1-V2的T波。但QRS波群低电压时T波可低平或双向。一般V1-V2导联的T波常有低平、双向或倒置，但如V1导联T波直立，V2、V3导联T波不能双向或倒置。多数人V3导联T波应开始直立(钟向转位时例外)，但儿童V1-V3，甚至V4导联都可见T波倒置。单纯TⅢ倒置没有病理意义。T波会因体位、过度换气、情绪紧张、心脏神经官能症而引起倒置，但不会出现T波对称性倒置，倒置深度也常＜0.5mV。右侧卧值、平静呼吸或服用普奈洛尔等?受体阻滞剂及钾盐(5-10g)后该情况可以改善。正常人T波可以较高，尤其是伴有J波明显,ST抬高的早期复极综合征时T波高耸明显。若中年以上男性出现V1-V2的T波大于V5-V6的T波，可能伴有病理情况。T波时间约为0.05-0.25s之间，T波越高大，时间相对越长。四、U波U波出现在T波后0.02s左右，时间约为0.16-0.25s，振幅低，肢体导联中常应＜0.05mV,胸导联中略高，可达0.2-0.3mV左右。U波方向常与T波一致，不高于T波，若高于T波称为TU倒置。并不是每次记录的心电图上或每个导联上都出现U波。它发生的机制尚不清楚。五、Ta波(又称TP或PT波)Ta波代表心房的复极。因该波较小且此时心室除极已经开始，故该波常被P-R段及QRS波群掩盖不易辨别。当病理状态时Ta波增大可引起P-R段移位，传导阻滞时在P波高大的导联上偶可见到Ta波，方向与P波相反。六、P-R段P-R段指P波结束至QRS波群开始前的直线距离，代表心房除极结束到心室除极尚未开始的一段时间，也常常看作兴奋从心房传至心室所需的时间。由于与P-R间期意义近似，目前趋向不做常规分析。七、ST段ST段指QRS波群终点至T波起点间的一段基线，代表心室除极结束到心室复极开始前的一段时间。其中QRS波群终点与ST段起点的结合部称为J点。ST段受心肌代谢、神经张力、电解质及药物的影响常常发生不同形态的偏移。正常ST段多位于基线上，可有轻度偏移，但上移应＜0.1mV，V1-V3可达0.3mV，S波越深ST段上移越明显。各导联ST段均不能下移＞0.05mV(Ⅲ导联有时可超过)。有人认为，在心率正常情况下ST段明显水平型延长可能也有一定病理意义，但一般情况下ST段长度未作明确限定。八、P-R间期P-R间期指P波起点至QRS波群起点间的距离，代表心房除极开始至心室除极开始前的时间，也常常看作兴奋从窦房结传至心室所需要的时间。正常人在0.12-0.20s之间，少数人可至0.11或0.21s，它随年龄、心率及迷走神经张力的影响而发生变化。九、Q-T间期Q-T间期指QRS波群起点到T波终点间的距离，代表心室除极