痛风综述

综述痛风属代谢性风湿病，是一种最常见的晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。上述表现可呈不同组合，即患者可表现为其中一种，也可同时存在或先后出现其中几种，体现了本病的异质性。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%—18%，痛风为0.13%—0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，已接近欧美人群，成为常见病、多发病。这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。痛风患者中有95%为男性，发病高峰年龄在40—55岁，但近年来有年轻化优势；5%为女性，且大多出现在绝经期后。高尿酸血症及痛风常与中心性肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病以及心脑血管疾病伴发。痛风可分为原发性痛风和继发性痛风，原发性痛风有一定的家族遗传性，约10%—25%的患者有阳性家族史，痛风患者的近亲中发现15%—25%有高尿酸血症。一般认为原发性痛风是多基因的常染色体显性遗传，但外显性不完全，仅有1%左右的原发性痛风已明确是由先天性酶分子缺陷引起（X性遗传），如次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏症、1-焦磷酸-5-磷酸核糖合成酶亢进症，其余绝大部分发病原因未明。继发性高尿酸血症可发生于其他疾病的过程之中，也可为药物等多种原因所致。其中导致尿酸生成过多的原因有Ⅰ型糖原贮积症、Lesch-Nyhan综合征等先天性疾病，骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病等，ATP降解加速如剧烈运动、外伤、放化疗等，过量摄入高嘌呤饮食等，导致尿酸排泄减少的原因有多种肾脏疾病引起的肾功能减退，服用影响肾清除尿酸的药物，脱水、饥饿等。大量饮酒对尿酸生成增加和尿酸排泄减少均有不利影响。原发性痛风原因不明，缺乏病因治疗，且具有反复发作的特点，目前尚无根治措施，饮食控制是其治疗过程中一个重要环节，西医多为分期治疗，急性期多使用秋水仙碱、非甾体抗炎药，间歇期及慢性期多为纠正高尿酸血症治疗。因药物不良反应较大，患者难以坚持治疗，中医中药在治疗该疾病上则有较大的优势。一、痛风溯源—古代医家对痛风的认识中医对痛风最早的认识可以追溯至内经时代。《素问·痹论》谓之“痹”：“风寒湿三气杂至，合而为痹”,《灵枢》谓之“贼风”：“贼风邪气伤人也，令人病焉”。“历节”病名最早见于《神农本草经》“薇衔……治风湿痹，历节痛，惊痫”。汉·张仲景的《金匮要略·中风历节病》篇中阐述了历节病的临床表现，指出：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，并指出肝肾阴血不足为内因，风寒湿热为诱因，用桂枝芍药知母汤治风湿历节，乌头汤治寒湿历节。隋代巢元方所著《诸病源候论》一书之“历节风候”在病机方面继承并发展了张仲景的观点，指出“历节风之状，短气自汗出，历节疼痛不可忍、屈伸不得是也。由饮酒腠理开，汗出当风所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者。风历关节，与血气相搏交攻，故疼痛。血气虚则汗也，风冷搏动筋，则不可屈伸，为历节风也”，提出历节病与气血亏虚和饮酒的关系。后魏时期的许孝澄以发病时间命名，最早提出“白虎病”这一称谓。唐·王焘转引许氏语：“妇人因产犯之，丈夫睡卧犯之，为犯白虎尔”，指出此病多发于夜间，发作时疼痛剧烈，尤以寅时为甚，犹如虎啮，寅属虎，故以“白虎病”命名。中医“痛风”之名始于金元，朱丹溪《格致余论·痛风论》用痛风病名取代了历节等病名，并指出其病因病机及发病特点，曰：“痛风者，四肢百节走痛，书中谓之白虎历节风证实也……大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。此处痛风与现代痛风的概念虽不完全一致，但已将现代痛风包含在内，对当今痛风的研究和防治有重要意义。二、现代中医对痛风的研究进展1.病因病机的研究在前人的基础上，现代中医学者结合现代医学对于痛风性关节炎的认识以及临床经验，对于本病的发病原因和发病机理提出了各自的见解。朱良春【1】提出“痛风非风”的观点，认为痛风的发病原因主要是湿浊瘀滞，“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁痹化热，聚而成毒，损及脾肾”。周翠英【2】认为痛风非风，责之湿热瘀毒。多由于素体阳盛，脾肾功能失调，复因饮食不节，嗜酒肥甘，或劳倦过度，情志过极，脾失健运，肝失疏泄，聚湿生痰，血滞为瘀，久蕴不解，酿生浊毒。王再谟【3】认为痛风性关节炎是以脾肾亏虚为本，湿浊、痰瘀、浊毒闭阻经脉、骨节为标，痛风乃本虚标实之症。朱维平等【4】探讨肝经浊毒流注与痛风的关系，认为其病因病机多为肝脾肾功能失调，水液代谢异常，蓄而化湿，蕴而化毒，浊毒流注脏腑经脉而发病。张钟爱等【5】认为痛风以脾肾亏虚为本，以湿浊内盛为主要病机。脾失健运，肾失气化，水液代谢失司，致湿浊内生，久而酿生浊毒，化湿生痰，流注骨节、筋脉，此时，遇劳倦过度、七情内伤、饮食不节或关节外伤，或复感“风寒湿”之邪，皆可发病。强调湿邪的重要作用。导师宋绍亮教授【6】认为痛风的根本病机是脏腑积热，内伏毒邪，毒热相合，外因只是诱发因素。总之，痛风的病因病机归纳起来不外乎湿、热、痰、瘀、虚、毒六端。禀赋不足、素体阳盛多为病之本，内伤劳倦、饮食不节、七情六伤、外感风寒湿热诸邪为病之因。2．治疗进展2.1辩证施治中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》将本病分为四型：①湿热蕴结型；②瘀热阻滞型；③痰浊阻滞型；④肝肾阴虚型，可分别用四妙散、凉血四物汤、六安煎、杞菊地黄汤加味治疗。诸医家结合自己临床体会，在此基础上又有新的发挥。王迎春等【7】将156例痛风性关节炎分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型，湿热蕴结型采用清热利湿、活血通络止痛法治疗，方用白虎加桂枝汤加减；瘀热阻滞型用散瘀清热止痛法治疗，方用身痛逐淤汤加味；痰浊阻滞型用化痰祛瘀，软坚通络法治疗，方用桃红饮加味；肝肾阴虚型用补肝肾，强筋骨，清热利湿法治疗，方用知柏地黄丸加味。苏其贵等【8】据痛风的临床表现分为三型，方用清浊通痹汤加减，祛湿清热、泄浊通络，治疗风湿热型；用祛瘀通络汤加减，利湿泄浊、祛瘀通络，治疗湿浊瘀型；用防己黄芪汤加减，健脾泄浊、祛淤通络，治疗脾虚淤浊型。张学山等【9】以白虎加桂枝汤治疗风湿热型，蠲痹汤治风寒湿型，化瘀通痹汤治血瘀型，有效率96.1%。袁全兴【10】将痛风分为湿热型、寒湿型、痰瘀互阻型，分别采用四妙勇安汤加味、羌活胜湿汤加味、大黄蛰虫丸治疗本病30例，总有效率100%，最短病程3天，最长病程19天。2.2分期论治张钟爱和钱伟【11】将痛风分为急性发作期和缓解期。急性期因素体湿热内蕴，复感不时之气，热毒之邪与湿邪交结，流注关节经络，致气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛。治以清热化湿，通络止痛，自拟痛风一号方：苍术15g、薏苡仁20g、牛膝15g、黄柏10g、车前草15g、玉米须15g、萆薢15g、山慈菇15g。缓解期热毒随解，湿邪留恋，痹阻经络关节，治以清热利湿，通络化瘀，自拟痛风2号方加减：苍术15g、薏苡仁20g、牛膝15g、络石藤15g、茯苓10g、玉米须15g、金钱草15g。周乃玉【12】强调分期用药。在急性期，湿、浊、瘀、热在血脉，关节红肿热痛，治疗以清热利湿解毒为主，方选五味消毒饮合大黄蛰虫丸加减：蒲公英15g，地丁15g，大黄10g，芒硝10g，土茯苓20g，甘草10g，山慈菇20g，川萆薢20g。炒白芥子10g，炒山甲10g，茵陈15g，苍术10g，黄柏10g，秦皮15g，秦艽10g。缓解期，湿、浊、瘀、热在经络及骨节，表现为痛风石形成或关节变形，治疗以利湿解毒，泄浊化瘀，痛痹散结为主，方选仙方活命饮合二妙丸加减：苍术10g，黄柏10g，甘草10g，猪苓20g，泽泻20g，炒山甲10g，炒白芥子10g，炒皂刺20g，路路通10g，当归10g，山慈菇20g，酒大黄10g，全蝎6g。在稳定缓解期要健脾祛湿，化瘀通络，以薏苡仁汤合桃红四物汤加减：炒薏苡仁20g，赤小豆20g，淡豆豉20g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，生地10g，炒山甲10g，泽泻15g，酒大黄10g，甘草10g。范琴舒【13】将痛风分为四期：急性期“急则治其标”，治疗以祛邪为主，重在清热解毒、通便利湿、化瘀通络，少佐健脾和胃，方用四妙散和五味消毒饮加减：苍术、黄柏、栀子、赤芍、金银花、蒲公英、地丁、萆薢、土茯苓、生薏苡仁、制南星、大黄、车前草。间歇期以脾虚湿困为主，治以健运脾胃、淡渗利湿为主，用三仁汤合升阳益胃汤加减：蔻仁、生薏苡仁、半夏、羌活、独活、苍术、白术、防己、党参、车前子等。慢性关节炎期多为脾肾亏虚，瘀血、痰浊闭阻经络，凝固不化，治宜补脾益肾、活血通络、利湿泄浊，方用参苓白术散合肾气丸加活血散寒之品：党参、白术、土茯苓、生薏苡仁、砂仁、生地、丹皮、泽泻、山萸肉、桂枝、附子、络石藤。痛风性肾病期辩证宜分阴阳，阴虚者多用归芍地黄汤合参苓白术散，气虚者用保元汤加减，气阴两虚者用黄芪地黄汤加减，同时佐以活血温阳、通络止痛之品。2.3辨病论治李金龙【14】用当归拈痛散(当归6g、防风6g、黄芪6g、甘草3g、黄柏5g、玄参5g、人参5g、茯苓5g、白术5g、苍术5g、干葛4g、升麻4g、知母4g、茵陈4g、羌活4g,共碾细末)治疗痛风性关节炎86例，以一周为一疗程，82例有效，4例无效，有效率为95.34%。蔡辉【15】用宣痹三妙方（黄柏10g，苍术15g，薏苡仁30g，防己10g，连翘15g，山栀10g，蚕砂10g，当归10g，赤小豆30g，川牛膝20g，滑石30g，忍冬藤30g，木瓜10g）治疗痛风性关节炎60例，并与西药组别嘌呤醇60例对照。结果：治疗组的临床显愈率为65.0%，总有效率85.0%，明显优于对照组的42.5%和72.5%（P0.01）；且治疗组在降低血尿酸和血脂方面也明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），且两组经统计学处理无显著差异，说明说明痛风康疗效不亚于美洛昔康加别嘌呤醇，但中药组不良反应明显小于西药组。罗化云【16】自拟痛风汤（土茯苓60g、秦皮15g、车前草30g、甘草10g、苍术15g、黄柏15g、制川乌6g、延胡索30g、炒莱菔子10g、酸枣仁30g、生姜3片、大枣3枚）加减治疗痛风，平均治疗时间60天，有效26例，无效4例，有效率86.7%。陈舒【17】采用自拟清解化湿汤（生石膏、土茯苓、山慈菇、生米仁各30g,羌活、独活、黄柏、泽泻、车前子各10g,瞿麦、萹蓄、苍术、防己、连翘、金银花、知母各15g）治疗急性痛风性关节炎126例一周，总有效121例，无效5例，总有效率96.0%。2.4中医外治法钱小强【18】用青敷膏（青黛、生大黄、生半夏、生天南星、生川乌、生草乌各30g,川月石210g,风化硝、大贝母各60g,天花粉90g）治疗43例急性痛风性关节炎，治愈38例，占88.37%;好转5例，占11.63%，总有效率100%。闫滨等【19】选用犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、足三里，病变局部阿是穴，用电针治疗急性痛风性关节炎40例，治愈26例，有效13例，无效1例，总有效率97.5%。朱其广【20】运用三菱针点刺放血配合拔罐治疗痛风性关节炎，主穴取阿是穴，配穴取血海、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、曲池等，共治疗患者42例，痊愈33例，痊愈率78.57%，好转9例，占21.43%,总有效率100%。三、现代医学治疗研究进展痛风性关节炎的防治目的主要有3个，即终止急性发作、防止复发以及预防和逆转尿酸盐结晶沉积引起的并发症。1.一般治疗1.1低嘌呤饮食。无节制的饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、沙丁鱼、蛤、蟹等嘌呤丰富的食物。含中等量嘌呤的有鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等；水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等则含嘌呤很少。需严格禁酒，防止痛风急性发作。1.2每日饮水﹥2000ml以促进尿酸排泄。合并尿路尿酸结石者建议服用碱性药物，有利于结石溶解排出。1.3防