消化系统疾病病理生理学

第十七章消化系统疾病DiseasesofdigestivesystemSpeaker:WendyWendy一二三四急慢性胃炎溃疡病肝硬化消化系统常见恶性肿瘤消化系统由消化管（口腔、食道、胃、小肠、大肠和肛门）和消化腺（涎腺、肝、胰及消化管粘膜腺体）组成，主要功能是消化和吸收。第一节胃炎一急性胃炎•暴饮暴食、食用过冷过热或刺激性食品、饮烈性酒。•胃镜下：胃粘膜潮红、充血、水肿、粘液附着/糜烂。•非类固醇抗炎药、过量饮酒、创伤及手术引起的应激反应。•胃镜下：胃粘膜急性出血合并轻度糜烂/多发性应激性浅表溃疡。•吞服强酸强碱等腐蚀性化学物质。•胃粘膜坏死、溶解，病变多较严重。可累及深层组织甚至穿孔。•少见•化脓菌（金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等）经血道感染或胃外伤直接感染。•可引起急性蜂窝组织炎性胃炎3241急性刺激性胃炎（单纯性胃炎）急性出血性胃炎急性腐蚀性胃炎急性感染性胃炎第一节胃炎一急性胃炎急性胃炎通常由理化因素及微生物感染引起。急性胃炎患者可有不同程度的上腹部疼痛、恶心、呕吐或发生大量呕血和黑便，通常症状持续时间不长，多在数天后缓解。第一节胃炎二慢性胃炎•最常见的慢性胃炎•胃窦部位•多灶性或弥漫性•胃镜下表现•组织学观察•分级：轻中重•一般由1发展而来，部分为自身免疫性疾病•胃窦部•分类：A&B•我国多见B型•胃镜表现•组织学观察•胃底、胃体•胃镜下表现•显微镜下表现•胃窦•特征性病理变化：中心凹陷的疣状突起病灶，状如痘疹。•分期：活动期&修复期•观察：胃镜&显微镜3241慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎疣状胃炎胃部组织学胃部组织学1慢性浅表性胃炎胃镜所见：病灶处胃粘膜充血、水肿，表面灰白/灰黄色渗出物，或可见散在糜烂和出血。显微镜所见：•粘膜浅层炎细胞浸润（淋巴、浆细胞）•固有腺体保持完整•轻中重三级分类依据：炎细胞浸润深度轻度-----粘膜层上1/3中度-----粘膜层上1/3~2/3重度-----＞粘膜层2/3或达到全层2慢性萎缩性胃炎A型B型病因与自身免疫相关与吸烟、酗酒、刺激性药物有关病灶胃体、胃底为主胃窦为主抗B细胞抗体+-抗内因子抗体+-维生素B12吸收有障碍无障碍恶性贫血有无血清胃泌素升高正常癌变无关有关胃经下观察1.胃粘膜由正常橘红色变为灰白、灰黄色;2.萎缩区粘膜变薄，粘膜皱襞减少甚至消失,与周围正常胃粘膜界限清晰;3.粘膜下血管清晰可见，时伴出血、糜烂。组织学观察1.胃粘膜固有腺体减少、变小、囊状扩张；2.肠上皮化生，胃小弯、胃窦处多见；3.假幽门腺化生；4.炎细胞浸润（累及粘膜全层，淋巴细胞和浆细胞浸润为主，常有淋巴滤泡形成），活动期可见固有膜水肿，黏膜糜烂，嗜中性粒细胞浸润和腺体的增长。2慢性萎缩性胃炎慢性肥厚性胃炎胃镜检查•黏膜皱襞肥大加深不规则•黏膜皱襞可见横裂，有多数疣状突起小结•黏膜隆起顶部可见糜烂或溃疡组织学观察•黏膜全层肥厚，腺体肥大增生，腺管延长，甚至有腺体穿过黏膜肌层•固有膜充血、水肿，炎细胞浸润不明显。3疣状胃炎特征性病理变化：中心凹陷的疣状突起病灶，状如痘疹4•活动期：病灶中心凹陷部胃粘膜上皮变性、坏死和脱落，并伴急性炎性渗出物覆盖表面。•修复期：上皮细胞可再生或伴有不典型增生。胃炎的防护原则•预防原则•清除病因，养成良好生活习惯，饮食定时、定量，戒烟、限酒，避免或禁用对胃有刺激性的食物和药物。•密切观察及定期胃镜检查等。•护理原则•病情观察：腹痛、腹胀、嗳气等症状的轻重、出现时间等。•用药护理：酌情予适当的解痉药、改善胃肠功能药，避免或禁用对胃有刺激性的药物。•生活护理：生活指导，规律饮食，合理营养。第二节溃疡病1.病因病机2.病理变化3.临床表现4.结局&并发症5.防护原则溃疡病是以胃、十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，因其发生与胃液的自我消化有关，故又称消化性溃疡pepticulcer•常见病•多发病•青壮年•男＞女•十二指肠＞胃1.病因病机Loremipsumdoloramet,consecteturadipisicing.Loremipsumdoloramet,consecteturadipisicing.胃溃疡（GU）：胃黏膜屏障受损幽门螺杆菌（HP）感染胃液的消化作用神经内分泌失调HP机制:•分泌水解酶分解细胞的糖蛋白、脂质膜等，破坏上皮细胞，胃酸乘机侵袭•产生多种趋化因子吸引中性粒细胞，破坏上皮细胞•促进胃粘膜G细胞增生和胃泌素分泌导致胃酸分泌增多•注HP感染PU十二指肠溃疡(DU)：胃酸分泌过多迷走神经兴奋性↑皮质激素分泌↑肉眼观•胃窦部、胃小弯、十二指肠球部后壁•单发、偶见2-3个多发•圆或椭圆形、直径＜2cm•边缘整齐•底部平坦，深浅不一•周围粘膜呈放射状镜下观•炎性渗出层纤维素、中性粒细胞覆盖•坏死组织层无结构坏死组织•肉芽组织层成纤维细胞、毛细血管•瘢痕组织层胶原纤维、少数纤维细胞（小动脉炎、神经末梢球状增生）2.病理变化溃疡纵切面慢性消化性溃疡渗出层坏死层肉芽组织疤痕组织胃溃疡与十二指肠溃疡的区别2.病理变化胃溃疡十二指肠溃疡好发部位胃小弯胃窦部十二指肠球部大小D＜2cmD＜1cm深浅较深较浅癌变可癌变一般不3.临床表现其他症状：反酸、嗳气、恶心、呕吐等。疼痛：慢性周期性节律性反复发作，慢性过程，平均6-7年，甚至十几年发作期与缓解期相交替，尤以DU更为明显。GU饭后痛DU空腹痛、夜间痛。肉芽组织增生填补，肌层由瘢痕组织修复。小出血：便潜血（+）大出血：咖啡色呕吐物、柏油样大便休克急性穿孔：急性腹膜炎慢性穿孔：穿至周围器官（肝、胰）多见于DU反复呕吐、水电解质失衡一般为GU134愈合出血10%－35%穿孔5%幽门梗阻3%癌变1%24.结局与并发症•预防原则：加强锻炼，养成良好的生活习惯，饮食定时、定量、定质，戒烟限酒，避免对胃有刺激性的食物。•护理原则：•观察腹痛部位、性质、发生和持续时间，呕吐物色、量、气味，大便颜色，血压。•对症护理•胃酸过多者给予碱性药物，•剧痛者解痉止痛，•呕吐严重者补充液体、纠正水电解质紊乱。5.防护原则123门脉性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化第三节肝硬化弥漫、反复、持久的肝细胞损伤：肝细胞结节状增生弥漫性肝纤维化肝内血管改建肝脏变形、质地变硬WHO按照形态分类：我国结合病因和病变分类：国外主要原因乙醛直接损伤氯仿异烟肼四氯化碳黄曲霉24一门脉性肝硬化病因病机病毒性肝炎慢性酒精中毒营养缺乏其他首要原因乙肝、丙肝氯仿异烟肼四氯化碳黄曲霉3241磷脂、脂蛋白↓肝脂肪变性胆碱酯类、蛋氨酸↓•肝脏体积改变：大→小•质地变硬•表面、切面结节状周围纤维组织中央黄褐色/黄绿色•假小叶形成•肝细胞板（索）排列紊乱•中央静脉偏位或缺如•汇管区集中现象•假胆管增生一门脉性肝硬化病理变化肉眼观镜下观一门脉性肝硬化病理变化肉眼观镜下观小结节型肝硬化正常肝小叶临床表现与病理一门脉性肝硬化门脉高压症•脾肿大•胃肠淤血、水肿•腹水•侧支循环形成•食管胃底静脉曲张•直肠静脉丛（痔静脉）曲张•脐周及腹壁静脉曲张肝功能不全•白蛋白↓•出血倾向•凝血因子↓、纤维素原↓•脾亢、血小板破坏↑•黄疸•肝细胞受损毛细胆管胆汁淤积•雌激素灭活↓•蜘蛛痣、肝掌•男：乳房发育、睾丸萎缩、性功能↓•女：月经不调、闭经、不孕•肝性脑病••肝脏明显缩小、减轻、质硬•表面结节大小悬殊0.5-6cm•切面结节周围包绕纤维组织•假小叶大小不等•肝细胞变性、坏死、淤胆•纤维间隔宽窄不均•炎细胞浸润•小胆管增生二坏死后性肝硬化病理变化肉眼观镜下观大小结节混合型肝硬化此型肝功能障碍明显，癌变可能性大，预后较差。•肝脏体积增大→缩小•表面平滑/细颗粒状→结节状•硬度增加•绿色/绿褐色•切面结节较小•结节间纤维间隔较窄•网状/羽毛状坏死•胆汁湖•汇管区•胆管扩张、小胆管增生•炎细胞浸润中性粒细胞、微脓肿•假小叶周围结蹄组织分割包绕不完全三胆汁性肝硬化病理变化肉眼观镜下观大小结节混合型肝硬化此型表现为长期梗阻性黄疸、皮肤瘙痒等。防护原则预防原则•锻炼&休息•良好生活习惯•避免肝损伤性药物•禁酒护理原则•病情观察•对症护理•生活护理一食管癌二胃癌三大肠癌四原发性肝癌第四节常见恶性肿瘤•是食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。•中段50%＞下段30%＞上段•华北、河南多发•男＞女•＞40岁一食管癌病因•饮食习惯酒、烟、食物过热、粗糙、亚硝胺盐•微量元素和维生素缺乏•钼、锌、铜↑•维生素A/C/核黄素↓•遗传易感性早期癌•肉眼形态分类：•隐伏型•糜烂性•斑块型•乳头型•镜下：几乎皆鳞癌，未侵及肌层，无淋巴结转移•无明显症状•预后较好中晚期癌（进展期癌）•肉眼形态分类：•髓质型浸润性生长，脑髓状，均匀增厚•蕈伞型蘑菇状突入管腔•溃疡型表面溃疡，深达肌层•缩窄型累及食管全周，环状缩窄•镜下观：•90%鳞癌•腺癌、腺鳞癌各3-5%类型及病理变化一食管癌中晚期食管癌髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型扩散直接蔓延血道转移淋巴道转移扩散方式一食管癌•早期：•症状不明显•部分轻微胸骨后疼痛、烧灼感、梗咽感•中晚期：•吞咽困难↑•恶病质临床表现一食管癌•是胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。•胃窦部（尤其胃小弯）75%•男＞女•40-60岁二胃癌病因•饮食环境熏制食品、滑石粉处理大米、饮食过热•化学物质•黄曲霉素•亚硝酸盐•HP感染•遗传易感性类型及病理变化二胃癌早期癌•根据直径大小分类：•微小胃癌D＜0.5cm•小胃癌0.6~1.0cm•根据肉眼形态分类：•I隆起型•II表浅型•IIa表浅隆起型•IIb表浅平坦型•IIIc表浅凹陷型•III凹陷型•镜下：黏膜层、黏膜下层中晚期癌（进展期癌）•肉眼形态分类：•蕈伞型（息肉型）蘑菇状突入胃腔，表面常有溃疡•溃疡型火山口状深溃疡，D＞2cm,底部污秽不平•浸润型革囊胃•胶样癌胶冻状外观•镜下观：•侵及黏膜下层以下•主要为腺癌（乳头状、管状、黏液、印戒细胞癌、未分化癌）•少见鳞癌、腺鳞癌、壁细胞癌、神经内分泌癌请在此处添加标题请在此处添加文本请在此处添加文本请在此处添加文本溃疡型胃癌革囊胃良性恶性溃疡鉴别表二胃癌良性溃疡恶性溃疡外形圆形或椭圆形不整齐、皿状或火山口状大小D＜2cmD＞2cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平、坏死出血周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中黏膜皱襞中断，呈结节状肥厚扩散直接蔓延种植性转移血道转移淋巴道转移(主要方式)扩散方式二胃癌临床表现二胃癌•早期不明显•上腹部不适、疼痛•呕血、便血•消瘦、贫血•梗阻（贲门、幽门、肠）•恶病质•是大肠粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。•直肠50%＞乙状结肠20%•城市＞农村•男＞女•30-50岁•高分化三大肠癌病因病机•饮食习惯高脂肪低纤维•遗传易感性大肠息肉病•大肠病变溃结腺瘤息肉•血吸虫病肠病变高分化腺癌＞低分化腺癌＞黏液癌＞印戒细胞癌•早期仅粘膜下层，无淋巴转移•进展期累及肠壁肌层以下•隆起性右侧，腔内突起•溃疡型较多见，D＞2cm•浸润型左结肠，深层弥漫性浸润•胶样型半透明胶冻状，预后差•右侧：梗阻少见，肿块大，右下腹可触及，质脆，易溃破、出血、继发感染，常贫血、毒素中毒表现•左侧：易梗阻，腹痛、腹胀、便秘、肠蠕动，鲜血便三大肠癌分类临床表现•是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。•中年以上•男＞女四原发性肝癌病因病机•病毒性肝炎HBV＞HCV•肝硬化7年坏死后性＞门脉性•霉菌及其毒素黄曲霉菌、青霉菌•亚硝胺类化合物•寄生虫感染华支睾吸虫•肉眼形态：•球形/分叶状•边界清楚•切面均匀一致•无出血坏死晚期癌•整体观：•明显肿大、增重•黄绿色/棕褐色（淤胆）•多合并肝硬化•肉眼形态分类：•巨块型多在右叶，D＞10cm,出血坏死，卫星小结节，少合并肝硬化•结节型多见，多合并肝硬化，D＜5cm，可融合，散在分布，大小不等•弥漫型弥漫分布，无结节或结节极小，少见。类型及病理变化四原发性肝癌早期肝癌（小肝癌）---单个D＜3cm小结节性肝癌巨块性肝癌大结节型肝癌类型及病理变化四原发性肝癌按组织起源分•肝细胞肝癌最多见•分化好（高分化）•分化差（低分化）•胆管上皮癌•混合型