消防安全“四个能力”建设考评验收申请表

消防安全“四个能力”建设考评验收申请表申请单位：申请日期：一、基本情况调查单位名称地址单位分类□宾馆□饭店□市场□商场□公共娱乐场所□医院□学校□生产企业□易燃易爆场所□仓库□其他法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱员工总数上级主管部门1、本次申请的评定为：□达标□基本达标2、单位“四个能力”建设牵头部门：3、计划考评时间：4、单位的相关负责人（消防安全责任人、消防安全管理人）姓名单位职务消防管理职务5、申请单位所在场所的主要消防设施名称是否设置火灾报警系统□有□无消防供水设施□有□无室外消火栓□有□无室内消火栓□有□无自动喷水灭火系统□有□无机械加压送风系统□有□无机械排烟系统□有□无应急照明□有□无疏散指示标志□有□无应急广播系统□有□无防火门□有□无防火卷帘□有□无消防电梯□有□无灭火器□有□无其他灭火系统（泡沫灭火系统、气体灭火系统等）□有□无二、申请“四个能力”建设考评验收尚需填写以下内容1、近一年发生火灾的情况：2、场所存在的火灾危险性：3、消防安全管理状况（消防安全管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4、消防安全重点部位情况：三、其他信息1.□是□否同意遵守考评验收要求，并能提供考评所必需的信息。2.在提交申请时，请同时提交如下文件：☆营业执照复印件，法人或委托法人资格证明☆消防设计审核、验收意见书或备案凭证等证明文件（公众聚集场所应提供投入使用、营业前消防安全检查合格证（意见书）☆消防特种作业人员证书☆单位简介☆地理位置图及场所平面示意图☆主要消防设施、器材和标识清单☆消防安全管理制度清单☆考评报告☆消防工作方针、目标单位自评得分：法定代表人（主要负责人）签名：（申请单位盖章）日期：年月日