泌尿系统疾病

第十章泌尿系统疾病肾脏的组织学结构：肾单位:肾小球肾小管血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾球囊Bowmanscapsule：脏层上皮细胞壁层上皮细胞肾小球包括血管球和肾球囊：血管球毛细血管壁为滤过膜（filteringmembrane）：由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成。肾小球毛细血管：◆内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状。细胞表面含大量带负电荷唾液酸糖蛋白◆基底膜（GBM）：Ⅳ型胶原、LN、硫酸、肝素、FN、内动蛋白等。◆脏层上皮细胞（Visceralepitheliam）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白。系膜细胞系膜基质将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，肾小球血管系膜:泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变，包括：1.炎症：如肾小球肾炎、肾结核、肾盂肾炎……2.代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化3.血管疾病：如高血压性肾硬化4.中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引起的急性肾小管坏死5.尿路阻塞：泌尿道结石等6.先天畸形：多囊肾、马蹄肾等7.遗传性疾病8.肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞癌等。本章主要介绍肾小球肾炎、肾小管-间质性肾炎和肾、膀胱的常见肿瘤。第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）肾小球肾炎是指原发性以肾小球损伤为主的超敏反应性炎症。临床主要表现：尿的改变（尿质、量）,水肿，高血压等。分类：原发性：原发病变在肾小球继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。一、病因及发病机制病因和发病机制尚未完全阐明，病理研究表明大多数是抗原抗体反应引起的免疫性疾病，其中抗原抗体复合物引起的超敏反应是最常见的因素。相关抗原：内源性抗原：肾小球性抗原：肾小球基底膜（层粘蛋白）抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原等。非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。外源性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等），药物，外源性凝集素，异种血清等致病机制：①原位免疫复合物形成，②循环免疫复合物沉积，③其他：抗肾小球细胞抗体、细胞免疫、补体激活等，④细胞产生、血浆存在的炎症介质→→肾小球损伤。主要通过下列两种方式致病：（一）原位免疫复合物形成（insituimmunecomplexdeposition)（在发病中起主要作用）Ab＋Ag（肾小球性、植入肾小球）→→肾小球原位免疫复合物形成抗肾小球基底膜肾炎和Heymann肾炎两个动物模型反映了原位免疫复合物形成的机制和特点。1.抗肾小球基膜肾炎（anti-GBM－GN）Masuqi肾炎：用大鼠肾皮质匀浆免疫兔后获取抗大鼠肾组织的抗体。将该抗体给健康大鼠注射后，抗体与大鼠GBM成分反应，引起肾炎。免疫荧光显示沿基底膜有密集抗体沉着，形成抗GBM肾炎特征性的连续线性荧光。抗GBM肾炎在人类肾炎中占比例不到5%。GBM抗原成分为Ⅳ型胶原α3链羧基端非胶原区（NC1）2.Heymann肾炎（实验性大鼠的Heymann肾炎）：近曲小管上皮细胞刷毛缘Ag→免疫大鼠→AbAb注入大鼠→与人膜性肾小球肾炎相似的肾小球改变现已证实：HeymannAg（330KDmegalin糖蛋白）＋44KD受体相关蛋白→→抗原复合物该抗原复合物位于脏层上皮细胞的基底侧抗体与细胞膜的抗原结合，形成典型的上皮下沉积物→引起GN。电镜显示上皮细胞与基底膜之间有大量电子致密物沉积。免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。（3）抗体与种植抗原反应：非肾小球Ag＋肾小球成分反应→→植入肾小球Ab＋种植Ag→→原位免疫复合物形成→→GN种植抗原种类：带正电荷蛋白质、DNA、细菌产物、聚合IgG、免疫复合物、病毒、寄生虫产物、药物等。（二）循环免疫复合物沉积内、外源性可溶性Ag（DNA、肿瘤抗原；感染产物，异种蛋白等）＋Ab→→在血液循环中形成免疫复合物→→沉积于肾小球→→引起肾小球损伤(Ⅲ型超敏反应)。影响因素：①复合物分子大小②所携带的电荷③其他（肾小球血液动力学、系膜细胞的功能、滤过膜电荷等）。电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积。沉积部位：内皮C与基底膜之间：含阴离子复合物不易通过BM。基底膜与足细胞之间：含阳离子复合物可穿过BM。系膜区：电荷中性复合物。免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光结局：①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降解，炎症随之消退。②大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎。（三）抗肾小球细胞的抗体有的肾炎病变中未发现免疫复合物的沉积，而是抗肾小球细胞抗体，引起细胞损伤起主要作用。抗体＋肾小球细胞的抗原成分→抗体依赖细胞毒反应或其他机制→诱发病变抗系膜细胞抗原的抗体→系膜溶解→系膜细胞增生抗内皮细胞抗原的抗体→内皮细胞损伤和血栓形成抗脏层上皮细胞糖蛋白的抗体→蛋白尿（四）细胞免疫许多证据表明致敏T淋巴细胞也可引起肾小球损伤。某些类型的肾炎由细胞免疫反应引起，如轻微病变型肾炎。（五）补体替代途径的激活：个别类型肾小球肾炎由此引起（六）肾小球损伤的炎症介质抗原抗体复合物、致敏T淋巴细胞→炎症介质→肾小球损伤→症状。炎症介质：细胞性、大分子可溶性活性物质两大类1.细胞性介质：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞和NK细胞、血管系膜细胞、血小板→→蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸产物、NO、PG、细胞因子等2.可溶性介质：补体成分、趋化性细胞因子、花生酸衍生物、生长因子、凝血系统、NO、内皮素。二、基本病变包括炎症病变和免疫反应病变。（一）增生性病变肾小球中任何细胞、基质都可以增生1.毛细血管内皮细胞血管系膜细胞明显增生时→可导致毛细血管腔狭窄甚至闭塞2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上皮细胞）增生，形成新月体或环形体3.毛细血管基底膜增厚4.血管系膜基质增多1.毛细血管内皮细胞血管系膜细胞肿胀（早期）→严重毛细血管壁可局灶或节段性纤维素样坏死（二）变质性病变2.脏层上皮细胞和基底膜→发生空泡变性3.晚期肾小球纤维化最终导致透明变性和肾小球硬化（玻璃样变）（三）渗出性病变毛细血管扩张充血→血管壁通透性增强→渗出血浆蛋白、纤维蛋白毛细血管袢中性粒细胞渗出到血管系膜RBC肾小囊淋巴C、单核巨噬C肾间质（四）免疫反应免疫反应→→免疫复合物→→原位形成or沉积。电镜：●电子致密沉积物（免疫复合物）沉积的部位不同，●可沉积在上皮细胞下基底膜表面、基底膜内、基底膜与内皮细胞之间、血管系膜区，●上皮下的免疫复合物沉积处脏层上皮细胞足突融合或消失。免疫荧光：呈颗粒状或线状荧光。三、临床表现分型肾小球肾炎的临床表现分型类型主要临床表现急性肾炎综合征血尿、蛋白质、少尿、水肿、高血压快速进行性肾炎综急性肾炎综合征，并快速合征进展为肾衰肾病综合征大量蛋白尿（3.5g/天）、低蛋白血症(白蛋白30g/L)、严重水肿、高脂血症无症状血尿、蛋白尿无明显症状、轻度蛋白尿、肉眼或镜下血尿慢性肾炎综合征多尿、夜尿、低比重尿.高血压、贫血、慢性肾功不全、氮质血症、尿毒症四、肾小球肾炎的病理类型◆急性弥漫性增生性肾小球肾炎◆快速进行性（新月体性）肾小球肾炎◆膜性肾小球肾炎（膜性肾病）◆轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）◆局灶性节段性肾小球硬化◆膜性增生性肾小球肾炎◆系膜增生性肾小球肾炎◆IgA肾病◆慢性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acutediffuseproliferativeGN病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎。多数病例与感染有关，又称感染后肾炎：链球菌感染后肾炎非链球菌感染性肾炎5-14岁儿童好发，成人也有发生。主要临床表现为急性肾炎综合征病因和发病机制：病原菌：1.A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型等）咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”↑2.肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等发病机制：Ag+Ab→→Ag－Ab可溶性复合物→沉积肾小球→炎（Ag≈Ab）（补体沉积）病理变化1.肉眼：大红肾或称“蚤咬肾”①双侧肾弥漫肿大②色红，表面散在小出血点③切面被膜紧张，散在小出血点④皮质增宽2.光镜：肾小球：弥漫性增大，细胞核增多，即“球大、核多”肾小球细胞增多：内皮细胞、系膜细胞肿胀、增生→阻塞压迫毛细血管腔→肾小球缺血严重者：毛细血管壁可发生节段性纤维素样坏死，破裂、出血。肾小管：①近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性②肾小管管腔可见各种管型：细胞管型、颗粒管型、蛋白管型。肾间质：充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。2.电镜：①细胞增生及肿胀②基底膜与脏层上皮细胞之间见驼峰状电子致密沉积物③沉积物处脏层上皮细胞足突融合或消失④中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上3.免疫荧光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光。临床病理联系：1.尿的变化尿量：少尿、无尿尿质：血尿、蛋白尿、管型尿2.水肿3.高血压结局：预后较好，以儿童链球菌感染后GN更好95%→完全恢复少数→慢性极少数1%患儿→新月体GN成人15%～50%；儿童1%-2%→转为慢性（二）快速进行性肾小球肾炎Rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN临床表现：快速进行性肾炎综合征，快速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生→→新月体形成，又称新月体性GN，或毛细血管外增生性肾小球肾炎。病因和分类：病因：原发性RPGN：原因不明，病变局限于肾脏。继发性RPGN：多由系统性红斑狼疮（SLE）或过敏性紫癜引起。分类：根据免疫学和病理学检查结果分为三个类型：Ⅰ型RPGN：属于抗肾小球基底膜性肾炎，约占25%免疫荧光检查：显示GBM有IgG和C3的线性沉积部分病例表现肺出血肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）：抗GBM抗体与肺泡BM产生交叉反应临床表现：咯血、血尿、蛋白尿、高血压，常发展为肾衰。Ⅱ型RPGN：为免疫复合物性肾炎（我国较多见），约占25%。可由链球菌感染后肾炎、SLE发展来。免疫荧光显示：基底膜和系膜区颗粒状荧光病变特点：免疫复合物存在和大量新月体形成Ⅲ型RPGN：为免疫反应不明显型，约占50%。①可能由非免疫性机制或细胞免疫引起。②部分病人可检出抗嗜中性粒细胞胞浆抗体，与血管炎的发生有关。③部分为Wegener肉芽肿病或显微型多动脉炎等系统性血管炎。病理变化：1.肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚。2.光镜①新月体或环形体形成：壁层上皮细胞明显增生渗出：单核巨噬细胞少量中性粒细胞少量淋巴细胞较多纤维蛋白〉50%肾小球新月体细胞性纤维细胞性纤维性→肾小囊壁增厚并与球丛粘连→肾小囊腔闭塞→肾小球血管袢受压→萎缩、纤维化、玻璃样变。②毛细血管壁发生纤维素样坏死、出血③肾小管上皮细胞玻璃样变，病变肾单位所属肾小管萎缩、消失。④肾间质水肿、炎细胞浸润，后期纤维化。3.电镜：①新月体形成②Ⅱ型RPGN可见电子致密物沉积③GBM断裂或缺损4.免疫荧光：Ⅰ型IgG和C3沿GBM呈线形荧光Ⅱ型呈颗粒荧光Ⅲ型无荧光反应临床病理联系：快速进行性肾炎综合征1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样坏死→大量红细胞漏出2.少尿、无尿、氮质血症：新月体形成→肾小球阻塞3.高血压，水肿4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化，玻璃样变，肾单位功能丧失结局：极差，80%以上数周到数月死于尿毒症。Ⅰ型最差（三）可引起肾病综合征的病理类型：肾病综合征三高一低大量蛋白尿：GBM损伤引起，轻型选择性，重型非选择性高度水肿：低蛋白血症→血液胶体渗透压↓水肿→血容量↓→肾小球滤过↓→醛固酮和抗尿激素↑→水钠潴留→水肿↑高脂血症：与低蛋白血症刺激合成肝脏脂蛋白有关低蛋白血症：长期大量蛋白尿→血浆蛋白含量减少肾病综合征肾炎：◆膜性肾炎◆轻微病变性肾炎◆局灶性节段性肾小球硬化◆膜性增生性肾炎◆系膜增生性肾炎1.膜性肾小球肾炎（membranous,GN）成人肾病综合征的最常见原因。原因：原发