浅谈合理用药(用).

LOGO浅谈合理用药***医院药剂科***目录概述一二合理用药的措施四不合理用药现状分析二合理用药注意事项三一、概述（一）国际上对合理用药的定义（二）合理用药观念的发展过程（三）合理用药的基本要素（四）合理用药的特征国际上对合理用药的定义•国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。•近年来WHO对合理用药给出了新的定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。合理用药观念的发展过程•合理用药观念的发展过程•合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，开始控制自己创制的“魔鬼”（药品）的正确反应。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个发展阶段。1、临床用药管理阶段自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始将临床用药管理作为药房业务工作的主流。•概念：用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。•工作内容：药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理[4]。在临床用药管理阶段，药师开始积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而且明确了安全性是首要的。这一阶段的工作内容我院已能完全做到。合理用药观念的发展过程2、临床药学阶段70年代，临床药学兴起。临床药师的主要任务：包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段实际检测到血药浓度等数据,以此作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。这一阶段的工作内容我院现在只开展了一部分，由于没有参加查房和会诊，所以为开展对病人的药物治疗方案提出合理建议和治疗药物监测两项工作，但是其余各项工作均已开展。合理用药观念的发展过程3、药学保健阶段“药学保健”开始于上世纪90年代，使药师的工作模式发生了转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全以患者为中心的模式。药师向患者提供药学保健的主要任务是：发现、防止和解决用药过程中出现的问题。药品供应工作作为药学保健的组成部分，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。这一阶段的工作内容在全国范围内开展的医院也不多，汉中地区各医院未开展。合理用药基本要素•合理用药的基本要素：•包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。•离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容。每一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。合理用药概念的特征从合理用药概念的来源和发展可以看出，合理用药的概念具有两个特征：•（一）是动态发展的：随着医学的发展，对合理用药的再评价，新的理论会完善甚或是纠正传统的理论。•例如：β-内酰胺类与大环内酯类药物的联合使用。传统理论认为两者相互拮抗，而在当今医疗实践中，这种经验用药却有着明显的协同作用。•但是，这一联合用药方法在很多方面还处于学术讨论和实践验证阶段，我们在使用时应慎重，要了解这一联合用药所主要针对的适应症、用药量及用药次序，不能盲目使用。现已认可的部分适应症：•①下呼吸道感染，肺炎，尤其是社区获得性肺炎（CAP)。原因：a、分布不同：大环内酯类在肺部浓度明显高于其他部位，β-内酰胺类全身分布。b、作用部位不同：大环内酯类在细胞内浓度很高，在巨噬细胞内的浓度高于细胞外20～30倍，β-内酰胺类在细胞外液发挥杀菌作用。•②难治的、复杂的混合感染（可先用杀菌剂，后用抑菌剂）。•③细菌生物被膜(BF)：细菌产生多糖将自己包裹形成保护膜，影响抗菌效果。易形成生物被膜的细菌主要有绿脓杆菌、大肠杆菌及肺炎克雷白杆菌等，尤以绿脓杆菌为严重。先用少量大环内酯类药物以减少多糖的产生，破坏细菌生物被膜，后用β-内酰胺类抗生素发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除。•④其他。•新知识、新方法，我们在使用时必须慎重，盲目使用必然会造成不合理用药。合理用药概念的特征•（二）是相对的：•评价某种治疗方案是否合理，是相对于其他治疗方案而言的；需要权衡其他各种因素。实际上也是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物的，就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而是比值的概念，即：效价比。二、用药现状分析（一）不合理用药的表现（二）不合理用药的后果（三）造成不合理用药的因素不合理用药表现用药监测指标**医院门诊处方指标监测项目均值干预结果（%）2012年2013年平均用药品种数（种）2.42.3---就诊使用通用名处方的百分率（％）9899↑就诊使用抗菌药物处方的百分率（％）20.118.4↓就诊使用针剂处方的百分率（％）41.833↓处方平均金额（元）13796.7↓门急诊处方的合格率（%）94.895↑不合理用药表现用药监测指标**医院住院部指标监测项目均值干预结果(措施)（%）2012年2013年住院患者人均使用抗菌药物品种数(个)1.31.28↓()住院患者使用抗菌药物的百分率（%）7867↓（不超60%）()抗菌药物使用强度(DDD)5849.614↓(40DDD以下)抗菌药物特殊使用品种使用量占抗菌药物使用量的百分率(%)86↓住院用抗菌药物患者病原学检查百分率(%)2322↓（不低于30%）.清洁手术预防用抗菌药物百分率（%）6663↓（不超过30%）清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.6天3.2天↓（不超过24H）接受清洁手术者，术前0.5—2.0小时内给药百分率9598↑不合理用药表现•要做到合理用药，就应当严格执行相关的政策法规、规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。•相关的政策法规及技术规范有：•《处方管理办法》•《医院处方点评管理规范（试行）》•《医疗机构药事管理规定》•《抗菌药物临床应用指导原则》•《抗菌药物临床应用管理办法》•《国家基本药物临床应用指南》•《国家处方集》等▼2004年《抗菌药物临床应用指导原则》▼2008卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》▼2009卫生部38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》▼2010卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》▼2010医院处方点评管理规范(试行)▼2012卫生部令《抗菌药物临床应用管理办法》不合理用药表现抗菌药物国家相关规定不合理用药表现抗菌药物国家相关规定•▼医疗卫生系统“三好一满意”活动2012工作任务分解量化指标•▼《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》不合理用药表现一：抗菌药物的不合理使用•1、一类切口手术预防使用抗菌药物使用率63%（要求：30%），平均使用时间3.2天（规定：术前0.5—2小时给药，一般不超过24小时，最长不超过48小时，超时使用要有感染指征）•2、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率为22%，（要求：30%）•3、抗菌药物的遴选不适宜：•《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性文件均指出了对某一疾病的首选、次选及备选药品，临床使用时应尽量参考。•例如：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，肺炎的致病菌多为肺炎链球菌，在经验治疗中，应首选青霉素钠，次选大环内酯类或头孢唑林钠。对溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的感染，第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素钠。4、联合用药不适宜：例如：克林霉素与替硝唑联用（特殊情况除外）；头孢西丁与甲硝唑联用，克林霉素和头孢西丁抗菌谱已涵盖厌氧菌，无需再用替硝唑、甲硝唑。5、其他不合理用药表现见“处方点评”。不合理用药表现二：中成药使用不合理•1、功能主治、辨证施治不适宜：许多非中医医师对中药不能辨证施治，但是中成药却在大量被使用，尤其是心脑血管类中成药经常联合使用。•2、联合用药不适宜：由于对中成药成分缺乏了解，联合用药造成重复用药。例如：百令胶囊合用金水宝（虫草菌丝体干粉）;银杏酮酯滴丸合用杏灵分散片（主要成分银杏酮酯），均为重复用药。•3、中药注射剂使用中的配伍禁忌：中药注射剂现已全部单独配制使用，但是，在续液时往往因为没有冲管而造成药品变色、沉淀等理化反应，威胁到医疗安全。不合理用药表现三：处方点评中存在的问题代码不合理用药项目备注（1）不规范处方01-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的1-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的01-6未使用药品规范名称开具处方的1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的不合理用药表现三：处方点评中存在的问题1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的1-11单张门急诊处方超过五种药品的1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的1-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的01-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的*（2）用药不适宜处方02-1适应证不适宜的2-2遴选的药品不适宜的不合理用药表现三：处方点评中存在的问题2-3药品剂型或给药途径不适宜的02-4无正当理由不首选国家基本药物的2-5用法、用量不适宜的2-6联合用药不适宜的2-7重复给药的2-8有配伍禁忌或者不良相互作用的2-9其它用药不适宜情况的（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方03-1无适应证用药03-2无正当理由开具高价药的03-3无正当理由超说明书用药的03-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的0总计不合格处方0不合理用药表现三：处方点评中存在的问题•第一部分“不规范处方”中除两项没问题，一项中草药处方未作点评外，其余12项均有不同程度的不规范情况存在。表现较为突出的有：•①胞磷胆碱注射液1粒3次/日（剂型错误，无规格、无剂量）•②琥乙罗红霉素......（无此药品名称。）•③“年龄”处填写“新生”（新生儿应按小时、日计算，婴儿按月计算）•④氨氯地平片......（通用名不全，无酸根。我们有苯磺酸氨氯地平片和马来酸左旋氨氯地平片两种药品）•⑤个别需做皮试的药物未注明皮试结果•⑥其他不合理用药表现三：处方点评中存在的问题•第二部分“用药不适宜处方”9项中有8项存在。主要表现有：•①注射用青霉素钠400万单位（静点无溶媒2--9）•②注射用克林霉素磷酸酯0.9g1次/日（达不到药动学有效血药浓度2--5）•③罗红霉素缓释胶囊3次/日(应为1次/日,用药时间间隔太短，造成体内药物蓄积，不良反应加重。2--5)•④克林霉素与替