林昭春-性病规范化诊断与治疗-2009年5月默沙东讲座

性传播疾病规范化诊断与治疗四川省人民医院皮肤病性病研究所林昭春目录常见性传播疾病：梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染尖锐湿疣、生殖器疱疹病因病机诊断要点临床特征组织病理处理原则梅毒•病因梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性、全身性的性传播疾病。•传染途径性接触传染母婴传染：胎盘传染&产道传染输血感染间接接触传染梅毒螺旋体•梅毒分期三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒晚期潜伏梅毒神经梅毒心血管梅毒获得性梅毒（后天）胎传性梅毒（先天）早期梅毒（病程2年）晚期梅毒（病程2年）早期先天梅毒（2岁）晚期先天梅毒（2岁）早期潜伏梅毒二期梅毒一期梅毒皮肤、粘膜、骨骼梅毒晚期潜伏梅毒神经梅毒心血管梅毒各期梅毒临床表现及诊断一期梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史临床表现：硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大实验室检查：暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性硬下疳梅毒螺旋体二期梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或输血史临床表现：可有一期梅毒史，特征性皮损、扁平湿疣、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发；二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；全身浅表淋巴结肿大；梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等；一般没有自觉症状实验室检查：暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性二期梅毒典型皮损虫蚀样脱发三期梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史临床表现：可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害，骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等实验室检查：梅毒血清学检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（USR或RPR）阳性；梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA或FTA-ABS）阳性脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）及性病研究实验室试验（VDRL）阳性组织病理（见后）三期梅毒典型皮损主动脉瘤鞍鼻树胶肿早期先天梅毒的诊断病史：生母在妊娠期患有梅毒；患儿发病年龄在2岁以内；常有鼻塞、流涕及哺乳困难；肢体活动困难；多发育不良。临床表现：常见皮疹：多有红斑、丘疹、扁平湿疣，类似后天获得性二期梅毒；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等实验室检查：血清RPR滴度比生母高4倍以上有确诊意义；血清19s-IgM-FTA-ABS试验阳性；暗视野显微镜检查：皮肤粘膜损害或胎盘中可以查见梅毒螺旋体晚期胎传梅毒的诊断病史：生母在妊娠期患有梅毒；发病年龄在2岁以上。临床表现：炎性损害：间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎；标记性损害：前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、胡氏齿、桑堪齿、及口腔放射装皲裂。实验室检查：RPR阳性；血清19s-IgM-FTA-ABS试验阳性；暗视野显微镜检查：皮肤粘膜损害或胎盘中可以查见梅毒螺旋体先天潜伏梅毒的诊断病史：生母在妊娠期患有梅毒；年龄小于2岁为早期先天潜伏梅毒，大于2岁为后期先天潜伏梅毒；临床表现：患儿无任何临床症状和体征；实验室检查：血清RPR滴度比生母高4倍以上；血清19s-IgM-FTA-ABS试验阳性；脑脊液检查：无异常发现。隐性梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史；临床表现：早期隐性梅毒：病程2年以内，无任何梅毒性的症状和体征在过去2年内，有明确的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或滴度较原先升高4倍以上；在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现；在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史；晚期隐性梅毒：病程2年以上，无任何梅毒性的症状和体征无证据表明在既往2年内获得感染实验室检查：血清RPR阳性,滴度一般在1:8以上(既往无梅毒史)，或滴度比前次升高4倍以上（既往有梅毒治疗史）；血清梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；脑脊液检查：无异常发现。梅毒的组织病理改变梅毒的基本病变：血管内膜炎，血管内皮细胞肿胀、增生血管周围炎，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润晚期梅毒除以上改变外，还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润，有时可见坏死组织硬下疳血管周围以淋巴细胞，包括CD8+和CD4+细胞、浆细胞和组织细胞浸润，伴血管内皮细胞增生，血管闭塞，在下疳皮损中能见到梅毒螺旋体二期梅毒：以斑丘疹、扁平疣为例斑丘疹特征性表现：①表皮角化过度②真皮乳头有中性多形核白细胞浸润③真皮深层血管周围有单核细胞和浆细胞浸润梅毒的组织病理改变二期梅毒：以斑丘疹、扁平疣为例扁平湿疣特征性表现：①早期表皮疣状增生，晚期中央有坏死组织，细胞内、外水肿②真皮乳头延长，真皮有炎性细胞浸润③真皮血管周围有呈袖口样排列的浆细胞浸润④在表皮内以及浅血管丛周围能见到梅毒螺旋体晚期梅毒：以结节性梅毒疹和树胶肿为例以肉芽肿样损害为主，肉芽肿由上皮样细胞和巨噬细胞组成，中间可有干酪样坏死，周围有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并有少量成纤维细胞和组织细胞浸润有轻度的血管和血管周围炎改变结节性梅毒疹肉芽肿局限于真皮内，干酪样坏死轻微，大血管不受累树胶肿病变广泛，可累及皮下，干酪样坏死明显，常累及大血管梅毒的组织病理改变神经组织内银染色显示梅毒螺旋体梅毒处理一般原则及早发现，及时治疗。早期梅毒经充分足量治疗，90%以上的早期患者可以达到根治的目的，而且愈早治疗效果愈好。剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。治疗后要经过足够时间的追踪观察。对所有性伴应同时进行检查和治疗。梅毒治疗的目的与要求早期梅毒：要求症状消失，尽快消除传染性，血清阴转，预防复发和发生晚期梅毒。晚期皮肤粘膜、骨、关节梅毒：要求症状消失，防止发生新的损害，功能障碍得到一定程度的恢复，防止发生心血管及神经系统梅毒，不一定要求血清阴转。心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒：在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理，并慎重地进行抗梅治疗，切忌在短时期内用大量抗梅药物的急速治疗，以免发生瘢痕收缩所引起的重要脏器的严重功能障碍。梅毒治疗方案早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒）推荐方案普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15d；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2次。替代方案头孢曲松250～500mg,每日1次，肌内注射，连续10d。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服15d；或米诺环素100mg，每日2次，连服15d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服15d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服15d。梅毒治疗方案晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服30d；或米诺环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服30d。梅毒治疗方案心血管梅毒推荐方案如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G，第1d10万U，1次肌内注射；第2d10万U，日2次肌内注射；第3d20万U，日2次肌内注射；自第4d起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d为一疗程，总剂量1200万U，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周。不用苄星青霉素。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服30d；或米诺环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服30d。梅毒治疗方案神经梅毒推荐方案水剂青霉素G，1800～2400万u静脉滴注（300万～400万u，每4h1次），连续10～14d。继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万u/d，1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。替代方案头孢曲松，每日2g，肌内注射或静脉注射，连续10～14天。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服30d；或米诺环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服30d。梅毒治疗方案早期先天梅毒（2岁以内）推荐方案脑脊液异常者水剂青霉素G，10万U～15万U/(kg•d)，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg•d)，肌注，每日1次，疗程10～14d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。梅毒治疗方案晚期先天梅毒（2岁以上）推荐方案普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10d为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。替代方案对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，连服30d。8岁以下的儿童禁用四环素。梅毒的治疗吉海（Jarisch-Herxheimer）反应（疗后剧增反应）常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒病人中可危及生命为减轻此反应，可于治疗前口服泼尼松，每日30～40mg，分次给药，抗梅治疗后2～4d逐渐停用此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗梅毒的治疗药物评价青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，梅毒螺旋体极少对青霉素耐药只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型：早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素神经梅毒及心血管梅毒选用水剂青霉素文献报告，与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败梅毒的治疗药物评价四环素、多西环素、红霉素作为替代治疗药物，其疗效不及青霉素因需要多次用药，病人的依从性是治疗成功与否的关键红霉素的半衰期短，对脑脊液的渗透性差，且有梅毒螺旋体耐药的报告应用这些药物治疗早期梅毒均有治疗失败的报道头孢曲松治疗梅毒有效，米诺环素、阿奇霉素对部分梅毒有效，但关于这些药物的现有资料及临床经验有限，其远期疗效不明确已有报告发现梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药的突变株，值得关注梅毒的随访早期梅毒随访随访2～3年，第1次治疗后隔3个月复查，以后每3个月复查一次，1年后每半年