保险索赔申请表（中国交通银行白金信用卡专用）

（第1页共2页）CLM-4-029保险索赔申请表保险索赔申请表保险索赔申请表保险索赔申请表（（（（中国交通中国交通中国交通中国交通银行银行银行银行白金白金白金白金信用信用信用信用卡专用卡专用卡专用卡专用））））索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生３０天内交回，视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。请选择你的保单购买地：默认理赔服务地址上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼，邮编：200122美亚保险北中国区理赔中心传真：[phone]或广州市林和中路136-146号天誉花园二期三楼，邮编：510620美亚保险南中国区理赔中心传真：[phone]被保险人被保险人被保险人被保险人/索赔申请人资料索赔申请人资料索赔申请人资料索赔申请人资料保险单号码行程日期/保险期间由至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由申请赔偿事由申请赔偿事由申请赔偿事由发生地点事发日期时间上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司:保险单号码:索赔项目:索偿/已赔付金额¥交通银行白金信用卡交通银行白金信用卡交通银行白金信用卡交通银行白金信用卡帐户资料帐户资料帐户资料帐户资料赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名：开户银行：交通银行交通银行交通银行交通银行帐号：声明声明声明声明，，，，授权授权授权授权及签署及签署及签署及签署本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人（（（（等等等等））））谨此声明谨此声明谨此声明谨此声明，，，，就我就我就我就我（（（（等等等等））））所知所信所知所信所知所信所知所信，，，，以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒。。。。我我我我（（（（等等等等））））明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定，，，，不因本表之提供或不因本表之提供或不因本表之提供或不因本表之提供或美亚财美亚财美亚财美亚财产保险有限公司产保险有限公司产保险有限公司产保险有限公司（（（（““““贵公司贵公司贵公司贵公司””””））））代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，，，，而受任何影响而受任何影响而受任何影响而受任何影响。。。。本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人（（（（等等等等））））授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、、、、意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人/被被被被保险人之诊保险人之诊保险人之诊保险人之诊治之医生治之医生治之医生治之医生，，，，医院医院医院医院，，，，诊所诊所诊所诊所，，，，公安部门公安部门公安部门公安部门，，，，保险公司或任何机构保险公司或任何机构保险公司或任何机构保险公司或任何机构、、、、组织或人士组织或人士组织或人士组织或人士，，，，向向向向贵贵贵贵公司或其代理人透露有关资料公司或其代理人透露有关资料公司或其代理人透露有关资料公司或其代理人透露有关资料，，，，不得撤回不得撤回不得撤回不得撤回，，，，即使本人即使本人即使本人即使本人/被保险人死亡或丧失被保险人死亡或丧失被保险人死亡或丧失被保险人死亡或丧失能力能力能力能力，，，，此授权书仍然具有此授权书仍然具有此授权书仍然具有此授权书仍然具有法法法法律效力律效力律效力律效力，，，，而本人而本人而本人而本人////被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。。。。本授权之复印件与原件同属有效本授权之复印件与原件同属有效本授权之复印件与原件同属有效本授权之复印件与原件同属有效。。。。索赔申请人签署：日期：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：日期：（第2页共2页）CLM-4-029索赔项目索赔项目索赔项目索赔项目，，，，金额及所需理赔资料金额及所需理赔资料金额及所需理赔资料金额及所需理赔资料：：：：第一部分第一部分第一部分第一部分：：：：人身伤害人身伤害人身伤害人身伤害、、、、疾病疾病疾病疾病索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；3.出院小结及住院清单；4.医院出具的所有检查报告单；注：要求为入住二级或以上医院意外残疾给付1.司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。意外身故保险金索赔1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；4.继承人继承权及份额公证书原件。医疗运送和送返送返服务由美国国际支援服务公司(TravelGuard)提供，所需费用经保险公司核实确认后直接支付给TravelGuard。倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知TravelGuard，自行安排送返，保险公司将根据投保人所选择的保险计划及在相同情况下由TravelGuard提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔偿。第二部分第二部分第二部分第二部分：：：：财产险财产险财产险财产险索赔项目所需理赔资料索赔金额个人随身财产1.当地警方报告；2.酒店或承运人管理部门书面证明物件遗失或损毁；3.损失清单及发票，详细列明购买日期及金额；4.维修报价单或收据。旅行证件遗失1.当地警方报告；2.重置旅行证件的费用发票或收据原件；3.由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。旅程缩短1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程；2.导致该次旅程取消或缩短原因的证明（包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人的关系证明）；3.已交的旅行费用正式发票或收据；4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。旅程取消旅程延误1.承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证明；2.机票/登机牌、船票等；3.购买紧急应用物品的收据原件。行李延误所有索赔所有索赔所有索赔所有索赔：：：：1.被保险人签名之身份证件复印件（未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件）；2.索赔申请人信用卡复印件及刷卡消费证明件；3.保险公司所需的其他与索赔申请相关的证明和资料