李士懋小柴胡汤或然症的分析

李士懋小柴胡汤或然症的分析小柴胡汤的或然症，见于96条小柴胡汤项下。曰：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。共提出了七项或然症。这些加减症虽多，亦非全部，仅举例而已。分析这些或然症，可了解少阳证传变的变化及治疗的相应变化，可举一反三，给人以启迪，示人以规矩。小柴胡汤证何以加减症颇多？原因有二：一是少阳病包括胆与三焦。胆主春生之气，主升发、疏泄，且内藏精汁，主决断。各脏腑功能皆仰赖此春生之气，方能气机调畅，生机勃发，故曰：“凡十一脏，取决于胆也”。因而在病理情况下，胆病可影响各脏腑而出现众多病变。三焦，为水道，原气之别使，气化之总司，历五脏六腑，功能重要，且联系广泛，故病变时，病症纷纭。二是少阳病的性质是半阴半阳、半虚半实，界于阴阳之间，为阴阳出入之枢，出则三阳，入则三阴，可热化，亦可寒化，故或然症多端。1、“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚”。胸中烦，多因于热，然邪扰或阳虚者亦有之。去半夏人参者，知中气尚强，脾不受邪，胃气未逆，故不呕。以瓜蒌实治其心烦，因瓜蒌甘寒，清化热痰，宽胸散结，知此心烦乃因痰热而作。胸中之热何来？因邪犯少阳，少阳郁结化热。此热乃郁热，郁热不得外达，必上攻、下迫、内窜，出现诸多病变。此胸中烦，亦因少阳郁火上迫，且铄液成痰，痰热内扰而烦，故以瓜蒌清涤之。这一或然证提示，中气实，少阳不传三阴。少阳热化，则可上攻、下迫、内窜。胸中烦，仅是少阳郁火诸多症状之一，举例而已，其他诸症，当触类旁通。2、“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两”。渴，原因甚多，津液亏，阳虚不能气化，邪气阻遏津液不布，皆可渴。少阳病致渴的原因有三：一为少阳郁结，三焦为不通，津液不能上承；二为少阳热盛，津液被耗；三为中气虚馁，生化不足，及脾虚不运。从用药分析，去半夏之燥，知非水饮所阻；加人参益气生津，在于健脾以化生、转输，补少阳病之半阴、半虚；加栝楼根以清热生津，泻少阳病之半阳、半实。推而广之，津亏或不布，可口渴，亦可诸孔窍干，或筋脉失润而拘挛或脏腑失濡而见广泛病变，肺津亏则干咳或喘，胃津亏则干呕不食，大肠失润则便艰等等，皆可举一反三。3、“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。腹痛原因颇多，寒热虚实皆可腹痛。少阳病致腹痛，原因有三：一是太阴脾虚而腹痛；二是少阳热传阳明而腹痛；三是少阳木郁，木陷土中而腹痛。依所用药物来看，去黄芩之苦寒，加芍药之酸收，乃治土虚木陷之腹痛，芍药味酸入肝，补肝之体，泻肝之用。痛泻要方治腹痛下利用芍药，即寓此义。4、“若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两”。胁下乃少阳之分野。痞硬者，痞塞不通且硬结，乃气血痰瘀热凝聚而痞硬。牡蛎软坚，以柴胡引之，能去胁下之硬。5、“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。心下悸，小便不利，有多种原因。少阳病而兼此症者，一由胆郁疏泄不及而小便不利，胆火上犯而心悸；一可因三焦不通，水饮内蓄而小便不利，水饮上凌而心下悸。从所用药物来看，去黄芩，知非少阳郁火致悸；加茯苓，健脾利水，安神，当属饮泛所致，故心下悸且小便不利。由此可知，少阳病可夹饮，而饮凌于肺则咳喘，上干于巅而晕眩，饮干于心而悸、心神不安，饮注胃肠而下利、不食、脘腹满等诸症丛生，不一而足，皆可触类旁通。6、“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗出”。在少阳病的基础上，点出“不渴”这一阴性症状，何意？少阳热化可外传阳明，阳明热盛则伤津、口渴，正如97条所云：“服柴胡汤已，渴者属阳明”；阳明热淫于外则身当热。点出口不渴，说明少阳病未传阳明，则此身热亦非阳明外淫所致。何以身热？从加桂枝且温覆取微汗来看，当属太阳表邪，类于柴胡桂枝汤法。可是，少阳病本有寒热往来之热，今又加一身微热，二者皆是有热，如何能区分开此热为少阳，彼热为太阳？146条用柴胡桂枝汤，指明其表证为“发热微恶寒，支节烦痛”。可是少阳病发热亦有恶寒，亦可因经络不通而肢节痛。仔细琢磨起来，从文字表面分析好说，但临床实际却难以区分。究竟该如何分清少阳与太阳之热？少阳之往来寒热，是先寒后热，寒与热是分别而作，且寒热阵作，寒热之后有间歇，间歇期，则无寒亦无热。而太阳之热，是寒热并作，且寒热持续无间歇，表邪不去，寒热不止。那么，寒热不止时，又显不出少阳病的寒热往来，当然，笔者所说的“热”，不是指体温高低，而是中医的热象。这个表热是哪里来的？一是太少合病，一是太少并病。或始为太阳，传入少阳；或始为少阳，传于太阳；或少阳正气复，邪气外达而外出太阳。由此可见，少阳病位于阴阳交界之处，外出三阳，内入三阴。外出太阳，此条可证。7、“若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两”。咳的原因甚多，外感内伤、五脏六腑，皆能令人咳。少阳病致咳，可因少阳之热犯肺；亦可三焦不利，水饮犯肺而咳。去人参、大枣、生姜者，非因脾虚所致。加干姜者，温散饮邪，五味子敛肺气，亦泻木亢，故此咳当为饮邪上犯所致。从仲景所列举的小柴胡汤或然证来看，说明小柴胡证属半虚半实、半阴半阳，可寒化、热化，寒化则入三阴，热化则外出三阳。深入了解小柴胡汤证的实质，利于临床正确运用小柴胡，并扩而充之，守绳墨而废绳墨，随心所欲，不逾矩。