劳保职业灾害保险案例探讨

２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討1勞保職業災害保險案例探討社會保險風險管理與保險學系教師:王儷玲老師獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討2職災保險之給付職災給付內容:1.傷病給付2.殘障給付3.死亡給付4.醫療給付5.失蹤津貼給付條件給付標準傷病給付(一）被保險人因執行職務而致傷病不能工作，以致未能取得原有薪資正在治療中者(二）有三天的等待期(一）按被保險人平均月投保薪資70％發給（第一年）(二）按被投保人平均月投保薪資50％發給（第二年）殘障給付(一）被保險人因職業傷害經治療終止身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之規定，並經由勞保特約醫院診斷審定為永久殘廢者(二）被保人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經勞保特約醫療院所診斷為永久不能復原者依殘廢給付標準表規定請領殘障補償費，最低45日，最高1800日死亡給付被保險人因職業傷害或罹患職業病而致死亡者喪葬津貼：5個月遺屬津貼：40個月醫療給付被保險人因執行職務發生傷病事故者(一）門診：（1）診療（包括檢驗及會診）（2）藥劑或治療材料（3）處置、手術或治療（二）住診：（1）同門診之（1）～（3）（2）膳食費用三十日內之半數（3）勞保病房，以公保病房為準（三）職業病預防健康檢查失蹤津貼於漁業、航空、航海或坑內作業中，遭遇意外事故致失蹤時自戶籍登記失蹤之日起，按其平均月投保薪資百分之七十，給付失蹤津貼；於每滿三個月之期末給付一次，至生還之前一日或失蹤滿一年之前一日或依法宣告死亡之前一日止獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討4大綱職業傷害發生上班時的生理需求ex.上廁所出差、外地工作、上下班途中職業病、慢性病是否為外勞？有無加入勞保？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討5Ｃａｓｅ１生理需求時發生災害郭小綺為ColdStone冰淇淋店的小妞招待生93年1月15日上班時段去飲水機旁飲水時，因地面濕滑不慎滑倒，滑倒時情急之下用右手撐地，當時手臂及肩膀隱約感到酸痛。93年1月19日因手部酸痛至台大醫院門診。又於93年6月15日因「右肩旋轉肌斷裂」進入醫院看診，申請核退職災自墊醫療費。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討6時間圖93年1月15日93年1月19日93年6月15日上班時段去飲水機旁飲水，因地面濕滑不甚滑倒，手臂及肩膀隱約感到酸痛手部酸痛至台大醫院門診!!!!「右肩旋轉肌斷裂」進入醫院看診，申請核退職災自墊醫療費獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討7大哉問郭小妞93年1月19日因「滑倒」致手臂酸痛去醫院門診又於93年6月15日因「右肩旋轉肌斷裂」去看診兩次皆可以申請職業災害的給付嗎?獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討8分析「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第7條被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷害。第一次看診可以申請職業災害保險的給付。第二次看診。依照台大醫院的記載：「郭小綺小妞於93年6月15日在本院看診，宣稱是前兩星期(93.06.01)跌倒造成右肩疼痛」獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討9真相只有一個依照「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第3條被保險人因執行職務而致傷病者，才為職業傷害。第一次看診有賠!!!第二次看診沒賠!!!獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討10Case1(cont.)郭小綺為ColdStone冰淇淋店的小妞招待生，平常會講笑話娛樂大家。93年1月15日於上班時段去茶水機旁飲水解渴時，一邊講笑話一邊喝茶被茶葉噎到，導致呼吸中斷，恐有中風之虞，於當天住進醫院看診。請問：因被茶葉噎住導致的傷害，可以申請勞保傷病給付嗎？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討11真相只有一個「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第7條被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷害。上班時段去飲水機旁飲水、欠缺注意義務。不賠!!獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討12Ｃａｓｅ２上下班臭臉郭肚子現年２７歲為偷偷來保險公司內勤人員，家住台北，一年前被分派到台中分公司衝鋒陷陣，現住在台中公司宿舍裡，月薪五萬。（投保薪資等級為第２２級）保險費率：金融及保險業０．０６％保費＝42000*0.06%＝25.2（元）→雇主負擔獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討13Ｃａｓｅ2（ｃｏｎｔ.）郭肚子某日從公司「下班時」，接獲消息說日本超人氣帥哥白馬王子藤木直人來台宣傳，目前正遊歷到台中港吃吃喝喝，於是郭肚子立即驅車前往，一睹偶像風采，但是途中突然發生地震，郭肚子被施工中的１０２大樓墜落物砸到，全身多處骨折。郭肚子下班之後去看偶像，回家途中發生事故，可以算是職業傷害嗎？？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討14讓我告訴你「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第４條：被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。郭肚子下了班之後沒有直接回家，中途跑去台中港看藤木直人，以致被墜落物砸到，所以不能算是職業傷害。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討15Ｃａｓｅ２（ｃｏｎｔ.）半年後，某禮拜五，郭肚子想到明天是週休假日，好久沒回台北的家彩衣娛親了，於是星期五下班後，就直接開車回台北，誰知，高速公路上發生連環車禍，郭肚子不幸被波及，右腿受傷。郭肚子下班之後不是回宿舍而是回台北的家，這樣可以算是下班返家途中發生職災嗎？？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討16真相「台八十五勞保三字第一○七九八一號函」被保險人如登記住宿公司宿舍，並以宿舍為日常居住處所，因星期例假或國定假日下班後直接回家，或假日結束後重返公司上班，於必經途中發生事故，如係在適當時間內以適當交通方法且無違反重大交通法令者，應屬職業災害。郭肚子住宿舍，但是他在台北也有家，下班後直接開車回台北獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討17沒圖沒真相＊直接由上班地點，回台北的家。＊右腿受傷可申請醫療給付先回宿舍，等會回家這段途中不符職災上下班的規定獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討18Ｃａｓｅ２（ｃｏｎｔ.）又過了一個月，郭肚子上班的路途中，遇到鴛鴦大盜尼小可跟陳小涵持槍搶劫錢多多銀行，郭肚子命運多舛，不幸在警匪對峙中莫名被流彈打到左手，送醫急救。郭肚子上班途中不幸被搶案波及受傷，可算是職業傷害嗎？？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討19真相「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第四條被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。同準則第十八條規定被保險人如有非日常生活所必需之私人行為及重大交通違規情事者，不得視為職業傷害。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討20真相（ｃｏｎｔ.）郭肚子兩項都符合，跟搶匪也無任何遠冤近仇，只是在上班路上不小心被流彈波及，所以可以申請職業災害理賠。所以，郭肚子左手受傷可申請醫療給付，如因左手受傷而無法工作時，可自不能工作之第四日起，申請傷病給付。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討21Ｃａｓｅ３出差王小宇，民國五十年出生，於民國九十三年四月一日因公出差時，發生了車禍，導致一隻腿殘廢，向勞保局請領傷害給付和殘障給付獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討22情境一狀況（一）：王小宇利用出差時，偷偷和陳小涵幽會去逛百貨公司，結果過馬路時偷看別的女生，發生車禍導致一隻腿殘廢。狀況（一）的情形，勞保局有義務給付嗎？狀況（二）：王小宇出差時，乖乖的和客戶偷來亭辦公，在回公司途中發生車禍導致一隻腿殘廢．狀況（二）的情形，勞保局有義務給付嗎？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討23真相「勞工保險被保人因執行職務而致傷病審查準則」第９條被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。狀況（一）屬於私人事件，所以不理賠。狀況（二）為執行公務發生災害的，所以會理賠。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討24情境二狀況（三）：王小宇出差時，搭乘「好運到」客運，因司機開車打瞌睡發生車禍導致一隻腿殘廢，使他終身無法工作狀況（三）的情形，那他可以領傷病給付至死亡嗎？又殘廢給付有沒有多給？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討25真相「勞工保險條例施行細則」第34條被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。「勞工保險條例施行細則」第36條職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討26timeline93年4月1日93年4月5日94年4月5日95年4月5日出差發生事故＊不能工作第四日，始可請領＊從今天開始領傷病給付＊請領給付以一年為限＊今日是請領的最後一日＊仍未好的話可以再領一年＊今日是再請領一年的最後一日＊此段一年期間，以月投保薪資50％獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討27法律「勞工保險條例施行細則」第54條(職業傷害或職業病之殘廢補助費)被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討28真相如果被保人，因為殘廢導致一輩子都不能工作的話，那被保人可以多請領原本殘廢給付的一半在這個例子中，如果王小宇都不能工作的話，那他就可以多領了一半的殘廢給付傷病給付和殘廢給付是可以同時請領的，因為不衝突獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討29Ｃａｓｅ４外地工作＊濮小彥在大陸工作時，跌倒＊申請10月15日至翌年3月18日90年7月16日90年11月4日90年11月8日91年3月18日繼續工作＊勞工保險局同意理賠＊理賠開始＊由不能工作之第四日起算＊理賠結束日＊雇主林小亭不服，指稱濮小彥十一月無法工作是因為自己貪玩騎馬跌傷，與在大陸跌傷無關。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討30疑點1此次事故是否因濮小彥是在外地(大陸)工作發生事故而使給付標準有所變動？？參見：勞工保險條例第六條和第九條獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討31真相此次事故不因在大陸或外地發生而有所變動，只要濮小彥符合勞工保險條例第六條規定之被保險人資格，當他符合勞工保險條例第九條各情形之一，如本例符合「第二項、派遺出國考察、研習或提供服務者」，仍享有勞工保險之保障。獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专用職業災害案例探討32疑點2濮小彥自樓梯間跌下是否為職業傷害？？獻給偉大的勞動英雄２００５／０４／１９文库专