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抑郁障碍防治的几个基本问题（综合医院）首都医科大学附属北京安定医院蔡焯基背景（一）综合医院面临抑郁障碍的诊治任务越来越重。2003年北京地区流调结果显示，抑郁障碍患者到综合医院就诊者占全部病例的31.3%。（到精神病专科医院就诊者最少，只占5.8%）综合医院对抑郁障碍的未识别率高达88.8%。提高综合医院对抑郁障碍的诊断水平、降低未识别率是当前迫切的任务。背景（二）2001年北京地区综合医院抗抑郁药处方总量占当年总出售量的73.4%。其中，氟西丁在综合医院的处方量是当年该药总售出量的97.3%，占全部抗抑郁药总售出量的58%。可见，规范抑郁障碍的治疗，正确选择和使用抗抑郁药是提高治疗水平的关键。主要内容一、单相与双相抑郁发作的鉴别二、慢性和残留性抑郁的问题三、抑郁的自杀问题四、伴不同状态的抑郁症的治疗五、选择5-羟色氨再摄取抑制剂（SSRIs)治疗的基本原则六、心境稳定剂的应用单相与双相抑郁发作的鉴别1、必须认真鉴别的原因•70%的双相障碍患者以抑郁为首发；单相重性抑郁发作患者中约30%实为双相障碍而被误诊。误诊势必导致错误的治疗。•双相抑郁与单相抑郁的治疗原则绝然不同，以单相抑郁发作的治疗原则处理双相抑郁患者会产生严重后果，如引发药源性转躁、快速循环发作、混合发作等难治状态。•导致慢性反复发作率和自杀率增高（10%-20%）、合并躯体疾病增多、疾病负担增高。2、鉴别的基本要点(一)、重视双相抑郁的症状特征(二)、重视双相抑郁的病史特征(三)、提高对躁狂发作的认识(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁：•25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在15~19岁.•显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续1~2天），多预示为双相抑郁.•抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征.•抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁.(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁：•有抗抑郁剂所致躁狂史.•有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素.•病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁.•产后抑郁、季节性抑郁.•边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.•抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：1.双相障碍阳性家族史；2.病前为情感旺盛性气质；3.抗抑郁剂所至转躁；4.环性心境障碍；5.轻躁狂发作；6.躁狂发作.即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.(三)、提高对轻躁狂发作的认识：•轻躁狂只要持续2~3天，就对双相抑郁具有诊断价值；•具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、Akiskal建议将其归入双相谱系障碍；心境恶劣性躁狂常在抑郁相中间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状，易被误诊为激越性抑郁.慢性和残留性抑郁的问题Kelleretal.JClinPsychiatry1995;56:22-29.Robins&KulbokAnnNYAcadSci1986;487:1-15.慢性抑郁症•认识不足•治疗不足•患病率3%-5%•占所有抑郁症患者30%-35%•精神社会及躯体功能损害发生率高•合并其他疾病的机会高，尤其是焦虑症，酒精依赖以及人格障碍•成年重度抑郁一次住院患者中自杀率高达15％慢性抑郁症的亚型Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.慢性抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症重度抑郁至少持续2年双重抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年时间(年)症状严重程度单相重度抑郁•高发病率终身患病率17％•发作持续时间长－33％的患者有长于2年的发作•复发率高，50%•致残率与心绞痛及重度冠状动脉疾病近似•高致死率(15%)：抑郁症住院患者的自杀KellerMBetal.JClinPsychiatry1995;56:22–9.WellsKBetal.ArchGenPsychiatry1992;49:788–94.Robinsetal.ReviewofPsychiatry,1988;Vol7.AmericanPsychiatricPress.残留性抑郁问题•容易被研究者/临床医生所忽视•HAM-D17积分8-14•常见:15个月后32%的患者出现(n=60)•临床表现：–抑郁，焦虑的情绪状态–负性思维内容(自罪感，绝望感)–体重减轻–早醒性失眠–工作及日常活动能力下降•预计复发率:76%(13/17)AdaptedfromPaykelES,Psychopathology31:5-14,1998临床治愈与复发之间的间隔月份612无残留症状有残留症状01030507090复发率(%)AdaptedwithpermissionfromPaykeletal.PsycholMed1995;25:1171-1180.p0.001,有残留症状者与无残留症状者生存曲线的对比残留症状和复发率的关系Kelleretal.ArchGenPsychiatry1992;49:809-816.Kelleretal.JClinPsychiatry1993;54:4-9.Keller.ArchInternMed1990;150:946-948.Kelleretal.ArchGenPsychiatry1986;43:458-466.抑郁症复发的危险因素•有频繁发作或多次发作的病史•双重抑郁(重度抑郁合并慢性抑郁)•起病年龄晚于60岁•单次发作持续时间长•有情感性疾病的家族史•持续治疗情况下症状控制仍不理想•合并焦虑症或物质滥用防止复发的关键是足够剂量和充分疗程的抗抑郁药物治疗！持续治疗研究中的复发率治疗(周)525244243620药物复发率(%)26161311174安慰剂复发率(%)574346313323氟西汀（Fluoxetine1）帕罗西汀（Paroxetine2）舍曲林（Sertraline3）西酞普兰（Citalopram4）奈法唑酮（Nefazodone5）Mirtazapine6***1)Montgomeryetal.BrJPsychiatrySuppl1988;3:69-76.2)Montgomery&Dunbar.IntClinPsychopharmacol1993;8:189-195.3)Doogan&Caillard.BrJPsychiatry1992;160:217-222.4)Montgomeryetal.IntClinPsychopharmacol1993;8:181-188.5)Feiger.IntClinPsychopharmacol1999;14:19-28.6)Thase.JClinPsychiatry;1999;60(Suppl6):15-19.****p0.001Kupferetal.ArchGenPsychiatry1992;49:769-773.复发性抑郁全剂量维持治疗5年的疗效0204060800102030405060708090100110周累积正常比例(%)安慰剂米帕明P=0.006byMantel-Coxtest复发性单相重度抑郁维持治疗尚存的问题•抗抑郁药的维持用药疗程•长期使用抗抑郁药会否增加停药后的复发率？•抗抑郁药的药效会否随着用药时间的延长而下降？•合适的维持剂量是多少？•合适的减量方法应该如何？•维持心理治疗的意义维持治疗推荐方案•目标是预防新的发作（复发）•适合接受维持治疗的患者:–重度抑郁发作3次，或者–发作2次合并有:情感性疾病的家族史迅速的复发起病年龄较大严重的发作•方案:与初期治疗使用同样的药物/剂量•疗程:2个发作周期(4-5年?)•抗抑郁药应缓慢减药•心理治疗可能有前途，但其意义尚未确定抑郁与自杀问题抑郁症患者自杀的几个概念•自杀观念suicidalidea•自杀企图attemptedsuicide•自杀成功completedsuicide重性抑郁患者自杀的严重性•在患有复发性重性抑郁症的患者中，每七个人就有一人采取自杀行为•自杀的案例中，有70%有抑郁症•自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊•自杀是美国位居第七位的死因抑郁症患者自杀行为的特征1）十分坚决而隐秘；2）多发生在疾病缓解的初期；3）多发生在清晨；4）当患者有绝望、后悔、自责和焦虑性抑郁症状时十分容易发生自杀；5）药物治疗开始后的两周内，由于药效还未发挥，有自杀观念的患者容易发生自杀；6）药物治疗不良反应严重时，患者难以耐受时，容易发生自杀。伴不同状态的抑郁症的治疗四类不同状态抑郁症的治疗•伴焦虑的抑郁症•伴失眠的抑郁症•伴疲乏无动力的抑郁症•伴发于慢性躯体疾病的抑郁症伴焦虑的抑郁症的治疗•多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物•抗抑郁药应自低剂量开始，如治疗惊恐障碍时•焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药•通常优先考虑应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好•抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理•药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行伴失眠的抑郁症的治疗•病人常以失眠作为第一主诉•一般应在治疗初期加用镇静药物•应从提高依从性考虑•常用药物：舒乐安定、氯硝安定等伴疲乏无动力的抑郁症的治疗•为抑郁症的核心症状•可与轻度焦虑同时存在•与神经衰弱、慢性疲劳综合征概念上相关•在治疗中应首选镇静作用轻的药物如SSRIs•Prozac的最佳适应症伴发于慢性躯体疾病的抑郁的治疗•几种方式：–躯体病导致抑郁（包括药物导致抑郁）–躯体病作为抑郁的诱因–躯体病与抑郁交互影响•精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥•对躯体状态和抑郁均应积极治疗•注意药物交互作用（药效学、药动学）•及时停药选择SSRIs药物治疗的基本原则重要的基本原则必须根据抑郁患者所患抑郁症的病程、临床表现、疗效、不良反应和药物遗传学的个体化特征，结合抗抑郁药物的受体药理学特征、药物代谢动力学特征和药效学特征来进行选择根据临床症状的特点选择用药例如：抑郁症患者极有可能同时出现疲乏和失眠＝失眠疲乏86％的抑郁症患者感到疲乏79％的抑郁症患者出现失眠NakaoM,YamanakaG.KubokiT.Majordepressionandsomaticsymptomsinamind/bodymedicineclinic.Psychopathology2001;34:230-5根据药理学特征选择用药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）•抗抑郁作用与TCAs相当•半衰期长，每日一次给药•缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用•副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安应关注5-HT受体三个亚型的效能5-HT的效能是通过突触后膜的三个受体亚型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介导的。5-HT1兴奋时可能与其抗抑郁和抗焦虑效能有关；5-HT2和5-HT3兴奋会与不良反应有关。5-HT2兴奋时与失眠、焦虑/激动不安和性功能障碍有关。5-HT3兴奋时与恶心、呕吐、头痛有关。常用的选择性和非选择性SSRIs抗抑郁剂的临床效能西酞普兰(左旋西酞普兰)氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普仑NaSSA吗氯贝胺奈法唑酮经典选择性非选择性苯乙肼反苯环丙胺KennedyS.etal.CANMATGuidelinesSSRINRI瑞波