易栓症的诊断及中医治疗

易栓症的诊断及中医治疗济南市中医医院冯树军易栓症定义•易栓症不是指单一疾病,而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态。•易栓症是一类容易发生血栓的止血机理异常的病症，在临床上易栓症病人通常指的是有自发性血栓、反复发作性血栓或年轻时即发生血栓的患者。对实验室检查有易栓症异常的人，发生血栓的危险性明显增高。易栓症分类•遗传性易栓症•获得性易栓症遗传性易栓症•抗凝血酶-Ⅲ缺乏•蛋白S缺乏•肝素酶因子-Ⅱ缺乏•纤溶酶原缺乏•蛋白C缺乏•活化的蛋白C抵抗•异常纤维蛋白原血症•高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症•高同型半胱氨酸血症患者常早年发生动脉粥样硬化，而且波及全身大、中、小动脉，病变弥漫且严重，多较早死亡。治疗：补充叶酸和维生素。每天口服200μg叶酸可使高半胱氨酸水平降低4μmol/L。获得性易栓症（获得性高凝状态）一、易栓疾病•抗磷脂抗体综合症•恶性肿瘤（含血液系统肿瘤）•骨髓增生性疾病•阵发性睡眠型血红蛋白尿•肾病综合征•充血性心力衰竭（CHF）•严重呼吸疾病•炎性肠病二、易栓状态年龄增加•血栓形成既往史•口服避孕药或激素替代疗法•手术和创伤•凝血因子处于高水平状态•长时间制动（瘫痪久卧）•妊娠和产褥期•肿瘤放化疗•中心静脉插管•红细胞生成素治疗易栓症临床表现•血栓形成的倾向性增高•血栓类型：主要是深静脉血栓•也可发生在动脉•血栓部位：下肢多见（DVT）、肺易栓症治疗•原则：目前对易栓症尚无根治的手段，关键在于预防本病的血栓形成。•具体措施：主要为避免诱发血栓形成的因素发生•例如：防止外伤、受寒、避免口服避孕药等。•一旦有诱发血栓形成的因素发生，可给与抗凝剂预防血栓的形成。深静脉血栓形成的机制•十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：化学性损伤机械性损伤感染性损伤•静脉壁损伤•手术麻醉及久卧导致静脉血流滞缓•获得性易栓症（获得性高凝状态）导致血液高凝状态•有遗传学缺陷的病人一生中也未必发生血栓形成，是否发生血栓形成与易栓因素有关。•血栓病的发生，20%与遗传因素有关，80%与获得性易栓因素（易栓疾病）有关。1、年龄•年龄是最大的AT危险因素，老年人静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍。•可能的原因包括：老年人活动减少，肌张力减低，慢性病增多，静脉受损，凝血因子活性增高等。2、恶性肿瘤•恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3%~18%。•恶性肿瘤引起血栓的机制是多方面的：包括肿瘤释放组织凝血活酶样物质，肿瘤机械性阻塞静脉，患病后活动减少，手术及放化疗等。3、凝血因子处于高水平状态•高水平的凝血酶原Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ以及高水平的凝血酶激活的纤溶抑制物与静脉血栓形成的危险性增加有关。•凝血因子高水平的人群占普通人群的10%，其静脉血栓形成的危险增加2~3倍。4、长时间制动•在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距离司乘旅行等情况下，由于通过肢体肌肉活动，促进静脉回流的功能受到影响，导致血流淤滞易发生静脉血栓。5、抗磷脂抗体•抗磷脂抗体主要包括狼疮型抗凝物和抗心磷脂抗体,是引起AT的最常见原因。•抗磷脂抗体患者血栓形成的发生率约30%~40%。血栓既可发生于动脉，也可发生于静脉，但以静脉为主，占70%左右。•在一些抗磷脂抗体阳性的患者血清中发现了针对蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶调节蛋白等抗凝蛋白的抗体，抗磷脂抗体还可能通过影响血小板活性、凝血或抗凝血机制和血管内皮功能而诱发血栓形成。抗磷脂抗体综合征•抗磷脂抗体综合征是指由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称。APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体。与APL抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。•血栓是抗磷脂抗体综合征最主要的临床表现。体内任何部位的血管均可出现血栓形成，常受累的有外周血管、脑血管及心、肺、肾等脏器的血管，血栓一般为单发。6、手术和创伤•不同类型的手术血栓发生率有很大差别，髋关节和膝关节矫形术血栓发生率30%~50%，腹部手术可达30%，妇科和泌尿科手术（特别是前列腺根除术）也有较高的静脉血栓危险。•手术和外伤导致血栓形成的主要原因是组织因子的释放、血管内皮损伤及术后制动等。出凝血系统（凝血纤溶系统）•凝血因子、血小板、血管内皮促凝功能参与凝血形成•血流、抗凝蛋白、纤溶蛋白、血管内皮抗凝功能参与出血形成•出凝血系统正常情况下处于动态平衡。常见凝血分子标志物异常•传统的凝血酶原时间（PT）•活化的部分凝血活酶时间（APTT）•凝血酶时间（TT）•纤维蛋白原（FIB）•血小板粘附性和聚集性•血小板计数（PLT）不能完全反映凝血、纤溶系统功能状态且灵敏性不高，不能敏感检测血栓前状态及早期凝血功能的改变。常见凝血分子标志物异常•组织因子（TF）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、D-二聚体、血浆组织型纤溶酶原激活物（t-PA)、血浆纤溶酶原激活物抑制物（PAI-Ⅰ）、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）、血浆血小板a颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140）、蛋白C（PC）可直接反映体内凝血及纤溶激活，且较PT、PLT、APTT等反应消耗性异常指标出现早。临床常见几种易栓疾病及易栓因素一、急性白血病与易栓症•大约80%的APL患者在发病早期就存在凝血机制的异常，DIC是APL最严重的并发症之一，且常为患者致死的直接原因。•其影响出凝血系统主要通过以下途径：①表达细胞内促凝物质，激活凝血级联反应。②表达纤溶蛋白及其受体。③分泌炎症细胞因子，如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等，促进血管内血栓形成。二、PNH与易栓症•阵发性睡眠性血红蛋白尿，简称PNH，是一种获得性红细胞膜缺陷引起的慢性溶血。其特点为常在睡眠后解酱油色或葡萄酒色尿。可伴全血细胞减少、感染和血栓形成。本病虽少见，但近年来有增多趋势。•阵发性睡眠型血红蛋白尿（PNH）患者溶血主要原因是细胞膜缺乏CD55和CD59两种膜蛋白。•CD55和CD59缺乏只对红细胞起溶血作用，并不破坏血小板。•PNH血小板上由于补体调节障碍，产生血栓素，是血栓形成的主要原因。三、其他恶性肿瘤与易栓症•静脉血栓栓塞（VTE）包括下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺动脉栓塞（PE），是恶性肿瘤患者中常见的一种并发症。•VTE也是导致患者死亡的主要原因之一。•恶性肿瘤患者发生VTE的风险可增加数倍，而在所有VTE患者中，恶性肿瘤患者约占20%。•肿瘤细胞导致的高凝状态是最重要的致栓因素。四、中心静脉插管与易栓症•发生血栓的原因与静脉壁损伤，继发血液高凝状态及置管侧肢体随意性的自主活动受限制导致血流缓慢有关。中医药对易栓症的认识及治疗中医对易栓症的认识•病名：中医对易栓症基本归于“血瘀症”。•病因病机：孙思邈《备急千金要方》”气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热“的记载，说明了在祖国医学形成和发展的初期对本病的病因及临床表现就有了一定的认识。•治疗原则：清代唐宗海在《血证论》中提出“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”。一、病因病机•寒凝导致血液瘀阻。•气滞而血瘀。•气虚推动无力而导致血瘀。•外伤及其他原因导致血液流溢脉外，不能及时排出及消散而导致血瘀。二、临床表现•疼痛：疼痛是瘀血最常见的临床症状。其特点是刺痛、固定不移、拒按、经久不愈。如下肢静脉栓塞。•肿块：外伤出血可于伤处见青紫色肿块或触到肿块。体内脏腑组织发生瘀血，在患处也可触到坚硬的肿块。（如导管相关血栓）。•出血：出血也是血栓常见的症状。特点是血色多紫暗，常夹有血块。•体征：舌色紫暗或有瘀点，脉涩，面色黧黑，肌肤甲错，表浅静脉怒张或有瘀斑。三、临床治疗活血化瘀十八法：•活血清热法、活血解毒法、活血益气法、活血补血法、活血养阴法、活血助阳法、活血理气法、活血攻下法、活血凉血法、活血止血法、活血开窍法、活血利水法、活血化痰法、活血通络法、活血祛风法、活血软坚法、活血攻坚法、活血祛寒法。•这些配伍完整的反映了活血化瘀法的辩证应用，对血瘀症的治疗具有重要的指导意义。瘀血证常用治疗方剂1、血府逐瘀汤•组成：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草•功用：活血化瘀、行气止痛•主治：胸中血瘀证。症见：胸痛、头痛、痛如针刺，入暮潮热，唇暗，两目暗黑，舌质暗红有瘀斑，脉弦或紧。•方解：桔梗开宣肺气，载药上行，枳壳开胸行气，使气行血行，两药一升一降，使气行血活，诸症自愈。•现代应用：胸中血瘀证临床可见突发喘促、张口抬肩、胸闷胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗塞的预防及治疗。2、失笑勇安汤•组成：蒲黄、五灵脂、忍冬藤、玄参、当归、甘草。•功能：清热解毒、行瘀止痛•主治：热毒炽盛之脱疽。症见肢体暗红微肿灼热，疼痛剧烈甚至溃烂腐臭，烦热口渴，舌红脉数。•方解：本病初发之时若湿热征象明显，可加苍术、黄柏、薏仁、防己等清热祛湿，金银花、连翘、公英、玄参以解其蕴毒，共奏湿去热清之效。•现代应用：临床下肢血栓栓塞因血运不通可致肢体溃烂甚或截肢，与本方病症相符，故可用于下肢血栓栓塞证。3、桃核承气汤•组成：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草•功用：泄热逐瘀•主治：下焦蓄血证。症见少腹急结，小便自利、烦躁、至夜发热，脉象沉实或涩。•现代应用：本方大黄逐瘀泄热，芒硝咸寒软坚，导瘀血邪热由肠腑而去，故临床用于腹痛、腹胀、大便不通之急腹症，也可用于肠系膜静脉栓塞症。活血化瘀药•按其作用特点分为四类：•活血止痛：川芎、乳香、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂—养血，和血脉•活血调经：丹参、桃仁、红花、鸡血藤、益母草—行血通脉•活血疗伤：血竭—行血止痛•破血散结：三棱、莪术、水蛭—破血、消瘀、软坚。临症体会1破血消癥药如水蛭、穿山甲、三菱、莪术、全虫等为血栓栓塞证常用之品，用量大，见效快。须辨证准确，以使药力迅速达到有效剂量，解除病痛。•常用于预防脑梗塞。2.引经药：选择易入脉络之品和引经药：如鸡血藤、木瓜、全虫、细辛等。脉络以通为用，主入脉络之品，可为先锋之帅，逢山开道，又引诸药入脉络。•如治疗血瘀所致头晕、头痛，活血之中加入下行之牛膝。3.活血同时重用黄芪,如王清任补阳还五汤•根据“气行则血行，气滞则血凝”的原则，重用黄芪可促进血液运行。病到后期，气阴耗伤，采用益气活血法，重用黄芪是有益的。•多用于中风偏瘫，尤其是后遗症期的治疗。4.炎症进展期活血药慎用。在炎症进展的情况下，不宜运用活血化瘀药物，以免使炎症扩散，病情加重，必须在炎症消散出现瘀血的症状时运用活血化瘀药物才有效。结语•易栓症治疗重在预防血栓的发生。•易栓症的实验室结果往往较难分析，可能造成漏诊或误诊。实际上，只要做出临床诊断即使无客观证据也可给与抗凝治疗，治疗及预防血栓。—重庆医科大学张建华•了解获得性易栓症的易栓因素，随时进行中医症候的观察，包括症状、体征，尤其是舌、脉的变化，适当应用活血化瘀法，期待能预防血栓的发生。