带血管尺神经筋膜瓣下前置治疗肘管综合征

带血管尺神经筋膜瓣下前置治疗肘管综合征冯万才，董淑艳，贾飞(莱西市市立医院骨一科,山东青岛266600)[摘要]目的:探讨带血管尺神经肌筋膜下前置术治疗肘管综合征的有效性。方法:采用带血管的尺神经松解肌筋膜下前置术治疗24例肘管综合征。结果:肘管综合征24例中无轻度病例，中度17例，疗效均为优,重度7例,疗效优6例良1例。结论:带血管尺神经肌筋膜下前置术是治疗肘管综合征可行、有效的方法。[关键词]肘管综合征;尺神经前置术;疗效;血管[中图分类号]R687[文献标识码]B迟发性尺神经炎又称肘管综合征，是各种原因造成肘管部尺神经受卡压所引起的，以进行性的手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症候群。1958年，Fenidel和Stratford首先命名本病，至今已有四十多年的历史。在临床上较常见，其发病率高居周围神经卡压综合征的第2位。目前的治疗方法有保守治疗和手术治疗［1］。尺神经松解前置是治疗肘管综合征最常用的手术方法，我科自2005年7月—2008年1月对24例肘管综合征患者行带血管尺神经松解前置术，疗效满意，现报告如下。1一般资料：本组24例，均为男性；年龄38-62岁，平均52岁。左肘7例，右肘17例，均为单侧发病。职业：农民9例，木工7例，建筑工人5例，厨师3例。致病原因：肘部外伤或骨折7例，肘关节骨性关节炎11例，肘外翻4例，尺神经半脱位2例，均有尺神经支配区感觉减退及尺侧腕屈肌、指深屈肌、手内在肌萎缩、爪形手等症状。24例均行肌电图检查，结果为尺神经肘部上下5cm处运动神经传导速度减慢（10-25m/s）复合运动动作电位波幅下降，潜伏期延长。术前检查均无颈椎病及胸廓出口综合征。按Machinnin等［2］（1988年）提出的肘部尺神经卡压分度标准，24例中无轻度病例，中度17例，重度7例。2手术方法：臂丛神经阻滞麻醉生效后，上肢驱血后在止血带控制下进行，以肱骨内上髁后缘为中心作长约15cm切口。切开皮肤、皮下组织及肱骨内上髁至尺骨鹰嘴的深筋膜,显露尺神经沟内的尺神经及其伴行血管,沿尺神经及其伴行血管仔细向远近端探查,切除可能的压迫因素,如Struthers弓形组织、尺侧腕屈肌腱弓、增厚的内侧肌间隔以及肿物等,可见营养尺神经的尺侧上副动脉、尺侧下副动脉和尺侧返动脉后支及其形成的吻合。结扎尺侧上副动脉到肱三头肌的分支,保留血管和神经周围的深筋膜。切断神经的关节分支,将尺神经带血管游离,显微镜下进行外膜松解,保护神经外膜的血管分支和血管网不受损伤,之后将尺神经及其伴行血管移至内上髁前方。将深筋膜切开呈一瓣状,向前反转缝合。检查新建肘管容积大小合适,尺神经无重新卡压及成角受压,留置引流条，关闭切口。患肢石膏托屈肘90度位固定3周。3结果：术后第一天，24例小指麻木均明显减轻。6例爪形手畸形于术后1周消失，12例爪形手畸形于术后3周内恢复正常，6例术后9个月略有爪形样改变。术后随访9-43个月，平均19个月。术后24例肘部瘢痕愈合良好，周围无自觉不适症状，局部无压痛或麻痛感。术后彩超检查尺神经位于肘部前侧皮下，肘关节伸屈活动时尺神经无滑脱，无粘连、无卡压。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［3］，优18例，良6例。中度17例，疗效均为优,重度7例,疗效优6例良1例。讨论：肘管是尺侧屈腕肌肱骨头和尺骨鹰嘴头的纤维性筋膜鞘和肱骨后沟（尺神经沟）骨性纤维鞘管。任何造成肘管容积减小、内容物增多以及局部理化环境变化的因素均可造成尺神经肘部的慢性损伤，即肘管综合征[4]。其病理变化表现在尺神经的机械性压迫和慢性缺血性损伤两方面，并且二者之间可相互影响、互为因果[5]。肘部尺神经的伴行血管有尺侧上副动脉、尺侧下副动脉和尺侧返动脉后支,尺神经的外膜血管在肘管附近构成丰富的吻合网。有学者认为尺侧上副动脉是尺神经在上臂的主要营养血管,近尺侧返动脉后支在肘管附近则占主导地位，而尺侧下副动脉沟通尺侧上副动脉及尺侧返动脉，既起到桥梁作用，同时又是肘部，特别是肘管上部尺神经重要的外在营养血管，对尺神经的血供有重要意义[7，8]。本组24例术中均在显微镜视下将尺侧上副动脉、尺侧返动脉、尺侧下副动脉与尺神经一起游离前置，这样保障前置后尺神经的血供，免除了缺血缺氧对尺神经造成新的损伤[6]。并且术中对潜在的引起尺神经卡压的部位充分打开，包括struthers腱弓、内侧肌间隔、Osborne筋膜、尺侧腕屈肌腱膜、屈肌总腱，神经游离长度大于10cm，同时在镜下对有增粗、变性或与周围组织粘连的尺神经行神经外膜或束间松解，镜下看到外膜血管及束间血管充盈是神经彻底松解的指标。肘管减压充分，神经松解彻底是本组病例手术成功的关键之一。尺神经松解后可置于皮下、筋膜下、肌肉内或肌肉下。因皮下前置位置较浅，容易再损伤；肌肉前置由于肌肉神经床有广泛疤痕形成，会形成新的卡压，故均采用筋膜下法，将肘前筋膜瓣一同前置，包裹尺神经，这样为其提供柔软的神经床，避免了神经的再度卡压。带血管尺神经松解前置术具有最大程度保留病变部位尺神经血供，使其局部微环境保持稳定，为尺神经功能恢复提供良好的条件，同时可解除尺神经的机械性卡压和慢性磨损,在临床应用中取得了良好的效果,针对轻、中、重度肘管综合征是一种安全有效的方法。值得应用推荐。【参考文献】[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第二版.北京:人民军医出版社，2001，911.[2]陈德松，曹光富，主编.周围神经卡压性疾病[M].上海医科大学出版社，1999.138.[3]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.[4]侯巍，冯世庆，郑永发，等.肘管综合征的解剖和病因学探讨[J].中国矫形外科杂志，2007，15（7）：534-537.[5]BozentkaDJ.Cubitalsyndromepathophysiology[J].ClinOrthop,1998.351:9094[6]周君琳，杜心如，王庆一，等.带血管蒂尺神经前移治疗肘管综合征的基础与临床应用研究[J].中国临床解剖学杂志，2005，23（5）：484-486.[7]BreidenbachWC,TerzisJK.Thebloodsupplyofvascularizednervegrafts[J].JReconstrMicrosurg,1986,3:43-58.[8]YamguchiK,SweetFA,BindraR,etal.Theextraneuralandintraneuralarterialanatomyoftheulnarnerveattheelbow[J].JShoulderElbowSurg,1999,8(1):17-21.