持续血管内降温在急性颈髓损伤高热中的应用(修改稿)

持续血管内降温在急性颈髓损伤高热中的应用吕超，叶正云，吴小松，罗运莲（荆门市第一人民医院脊柱外科，湖北荆门448000）【摘要】目的：探讨持续血管内降温在急性颈髓损伤高热患者中的治疗作用及效果。方法：我院自2008年8月到2013年11月间共收治排除感染等因素后出现高热（T39℃）的患者有187例。随机分为两个治疗组。试验组为持续外周静脉滴注低温液体，并通过脱水、利尿药排除体内比热容高的水分来降低体温。对照组为常规物理方法降温。对比两组治疗方法在急性脊髓损伤高热患者中的降温效果以及治疗过程中出现的不良反应。结果：试验组降温有效率为92.56%，而对照组降温有效率为35.48%。试验组降低急性颈髓损伤高热患者体温的有效率明显高于对照组（P0.05）。但各种不良反应的发生率在两种治疗方法中均无统计学差异（P0.05）。结论：静脉输液降温是一种简单易行的治疗方式，在急性颈髓损伤中高热中有明显的降温效果。【关键词】血管内降温，急性颈髓损伤，高热，比热容ContinuousendovascularcoolingapplicationinhyperthermiaofacutecervicalspinalcordinjuryLVChao,YEZhengyun,WUXiaosong,LUOyunlian.DepartmentofSpinalSurgery,JingMenNO.1people`shospital.[Abstract]Objective:Toinvestigatethetherapeuticeffectofintravenousinjectionofendovascularcoolingfluidinacutecervicalspinalcordinjurypatientswithhyperthermia.Methods:inourhospitalfrom2008Augustto2013November,187patientsofthemwithnoninfectiousseverhyperthermiawereallincludedinthestudy,theywererandomlydividedintotwogroups:experimentalgroupandcontrolgroup.heexperimentalgrouptreatedwithperipheralintravenousfluidoflowtemperatureliquid（10℃）,byapplicationofDehydratingagents,diuretics,urineofhighspecificheatcarriedawayamountofenergy.soastoachievethepurposeofreducingbodytemperature.Thecontrolgroupusedroutinephysicalcoolingmethod.Twomethodsoftreatmentwouldbedeterminedeffectivewhenthebodytemperaturedroppedbelow37.5℃.Results:intheexperimentalgroup:endovascularcoolingmethod,therewere89patientsoftheBodytemperatureofacutecervicalspinalcordinjurypatientswithseverhyperthermiadroppedtotargetvalue,effectiveratewas92.56%,whilethecontrolgrouproutinephysicalcoolingwayofacutecervicalspinalcordinjurypatientswithhighfevertemperaturedroppedtothenumberoftargetvaluewere33,theeffectiveratewas35.48%.Theefficiencyofexperimentalgroupinacutecervicalspinalcordinjurypatientswithhyperthermiawassignificantlyhigherthanthecontrolgroup(P0.05).Therateofadversereactionsoftwomethodsoftreatmentprocesswashigh,butavarietyofadversereactionsoccurredintwokindsoftreatmentmethodshadnostatisticaldifference(P0.05).Conclusion:Intravenousinjectionofendovascularcoolingfluidwasasimpleandeasymethodtoreducebodytemperatureinacutecervicalspinalcordinjurywithhyperthermia.[Keywords]endovascularcooling,acutecervicalspinalcordinjury,hyperthermia,specificheatcapacity作者简介：吕超，男，1985年出生，医学硕士，主治医师，研究方向：脊柱外科，（电话）0724-2305814，（电子信箱）[e-mail]急性颈髓损伤，尤其是上颈椎完全性颈髓损伤后发生非感染性高热（T39℃）的比例约占整个颈髓损伤患者的50%-60%[1]。如不及时处理将加重脊髓损伤，严重者导致心血管系统功能紊乱，甚至死亡。我院自2008年8月到2013年11月采用持续静脉输注低温液体，再通过脱水、利尿的方式，降低急性颈髓损伤患者出现的高热，取得良好的效果。因该降温方案与工业中冷凝管原理相似，故形象的称之为“冷凝管”式降温。该方法较平常的物理降温更具有优势。现总结分析如下1、临床资料：我院自2008年8月到2013年11月间共收治急性颈髓损伤患者共253例。研究前对急性颈髓损伤后出现高热的患者行头部、肺部及泌尿系CT扫描，血常规、CRP及ESR、降钙素原等检查，排除严重颅脑损伤导致的中枢性高热，以及肺部、泌尿系感染或它部位复合伤口感染导致的高热。排除上述因素后，因脊髓损伤出现高热（T39℃）的患者共187例。将187例患者全部纳入该研究中，其中男性131例，女性56例。年龄18岁-78岁，平均年龄43岁。FRANKEL脊髓损伤分级:A级36人，B级59人，C级69人，D级23人。将FRANKEL脊髓损伤分级为同一级别的患者随机分到试验组与对照组中。试验组采用静脉输注低温液体的方式降温，共94人；对照组采用常规物理降温，包括冰帽、冰枕及酒精擦浴的方式，共93人。2、方法2.1试验组计算最低输液量：按热量的交换公式（热量=质量*比热容*变化的温度）计算输液量，即液体量=[W*20%*C人*（T-37℃）*1000ml]/[C液体*（T-T液体）]；其中W：体重，C人：人体比热容，T：体温，C液体：液体比热容，T液体：液体的温度。其中C人=C液体=C水。对照组降温材料选用单层毛巾包裹的冰袋、冰帽、及75%医用酒精。2.2试验组输液方式：低温液体温度选择10℃的液体，其中包含了治疗用的药物、平衡盐溶液。将液体放置于10℃中的冰箱中至少2h，通过测量同时放入冰箱中水的温度确认输液液体温度为10℃。使用输液器来控制滴速为250ml/h，或60gtt/min，开始滴注时滴速稍慢，十分钟后若患者无不适，则调整输液速度至预期值。利尿药选择20%甘露醇或者速尿（125ml甘露醇或者20mg速尿每6小时一次）。输液时选择外周静脉，禁止中心静脉输注低温液体。对照组降温方式为腋窝处放置冰袋，头部放置冰枕，四肢及躯干用酒精擦浴。2.3监测指标：输液过程中每1小时监测体温，脉搏，心电活动，血压，尿量。每6小时测电解质一次。2.4数据记录：测得的体温均为口腔温度，体温降至37.5℃以下并能维持12小时为有效，否则无效。2.5数据分析：采用SPSS11.5软件对数据进行卡方检验，以P0.05为差异有统计学依据3、结果表1试验组与对照组降温有效率比较总数(n)有效数无效数有效率试验组9487792.56%对照组93336035.48%χ2=66.222P=0.000Table1:effectiverateoftheexperimentalgroupandcontrolgroupTotal(n)effectiveNon-effectiveeffectiverateexperimentalgroupcontrolgroup9493873376092.56%35.48%χ2=66.222P=0.000表2试验组与对照组出现异常生命体征及心电活动比较试验组（n1=94）对照组（n2=93）χ2P脉率异常*46（48.94%）45（48.39%）0.0060.940血压异常**24（25.53%）22（23.66%）0.0890.766心律失常***8（8.51%）7（7.52%）0.0610.804电解质紊乱40（43.96%）39（41.94%）0.0070.932*:脉率100次/分或60次/分；**:收缩压140mmHg或90mmHg；***:除窦性心动过缓外的各种心律失常Table2:abnormityoftwomethodsinsignoflifeandECGexperimentalgroup（n1=94）controlgroup（n2=93）χ2PAbnormalpulserate*46（48.94%）45（48.39%）0.0060.940Abnormalbloodpressure**24（25.53%）22（23.66%）0.0890.766Arrhythmia***8（8.51%）7（7.52%）0.0610.804electrolytedisorders40（43.96%）39（41.94%）0.0070.932*:pulserate100bpmor60bpm；**:Systolicbloodpressure140mmHgor90mmHg；***:allkindsofArrhythmiaexceptforSinusbradycardiaheartbeat4、讨论急性颈髓损伤出现高热的病理生理机制主要是颈髓损伤后，交感神经受损，功能丧失，与副交感神经系统失去平衡，皮肤排汗及体温调节功能丧失，机体持续产热而散热功能丧失。导致高热。并且体温易受到环境温度的影响。此类发热与感染等因素导致的发热区别在于前者高热无汗。在上颈椎完全性颈髓损伤更为多见。有学者将此类发热归为中枢性高热，实际上此类病人的体温调节中枢并未受损，将此类发热归为自主神经功能紊乱导致的发热更为恰当。一般交感神经多在伤后1个月后开始恢复。本研究中的180名患者体温多在3周内开始逐步恢复，可能与全身降温及其它治疗有关。高热会导致机体代谢增快，加重损伤节段的脊髓缺血缺氧，使“热缺血”时间延迟，加重缺血再灌注损伤。故降低急性脊髓损伤患者的体温十分重要。早有研究证实亚低温治疗急性颈髓损伤有一定的效果[2]，本研究中试验组治疗方法虽只是将体温降至正常，为脊髓损伤后续治疗做好准备，但也可以作为亚低温治疗方法的一种参考。常规的物理降温采用冰帽、冰枕及酒精擦浴方式，降温效率较低，并且影响体温的测量，若使用方法不当可能导致低体温。而持续静脉缓慢输注低温液体，再通过对急性脊髓损伤有治疗作用的利尿药或者脱水药物的利尿作用将比热值[3]高的尿液排除体温，达到降温作用，如同高效的冷凝管可迅速降低温度。以往的降温治疗研究中输液量多是根据临床经验来确定，而本研究中的液体计算公式是通过热量将换的原理推算而来。该计算公式中仅仅将细胞外液的量（体重的20%）计算进去，故实际的