常用抗菌药物的特征与注意事项.

常用抗菌药物的特征与应用注意事项2015.05.231抗菌药物应用现状抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室消耗量大不合应用现象普遍存在2不合理用药的结果不合理用药现象的普遍存在，导致:ADRs(1/3)医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加耐药菌分离率不断增高不合理用药--是细菌耐药性产生的重要因素。3抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR铜绿假单胞菌PDR不动杆菌产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹诺酮三代头孢四代头孢菌素（头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌4抗感染面临的挑战革兰阳性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革兰阴性菌：产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌KPC产碳青霉烯酶的肺克CRE碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌面对上百种抗菌药物?5全球性的问题使发病率、死亡率、医疗成本增加医院和社区均可发生2011年4.7号世界卫生日Noactiontoday,nocuretomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由提供访问于2005年7月;CosgroveSEetalArchInternMed2002;162:185–190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis2002;15:151–156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163–167.细菌耐药现状6如何合理使用抗菌药物？掌握抗菌药物的作用特征如何避免或减少ADRs?掌握类抗菌药物应注意事项7Contents注意事项作用特征品种分布常用抗菌药物8抗菌药物的分类与相关概念来源：抗生素、合成抗菌药物抗菌效果：抑菌剂&杀菌剂(体外)PK/PD分类:时间依赖、浓度依赖管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用作用机制：化学结构:9抗菌药物—化学结构分类㈠、抗生素㈡、合成抗菌药物1.β内酰胺类青霉素等；2.氨基糖苷类庆大霉素等；3.大环内酯类红霉素等；4.四环素类四环素等；5.多肽类万古霉素等；6.林可霉素类林可霉素等；7.呋西地酸1.喹诺酮类吡哌酸等；2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.硝基咪唑类甲硝唑等；4.硝基呋喃类呋喃唑酮等。5.恶唑烷酮类利奈唑胺10枣庄市立医院抗菌药物临床应用分级管理目录（201209）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级广谱青霉素阿莫西林阿洛西林美洛西林磺苄西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素苄星青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类氟氯西林青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦13第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒（五水）头孢唑林第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛头孢替安第三代头孢菌素类头孢曲松头孢泊肟酯头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦其他β内酰胺类头孢米诺氨曲南拉氧头孢法罗培南（口服）碳青霉烯类美罗培南亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类庆大霉素依替米星大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）罗红霉素克拉霉素糖肽类万古霉素林可酰胺类克林霉素四环素类多西环素其它：夫西地酸4011㈠、抗生素（Antibiotics）1、β-内酰胺类（β-Lactams）12青霉素类品种分布窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）；替莫西林广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、呋苄西林美洛西林、阿洛西林（胆C血C)β-内酰胺类β-内酰胺类13药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌不产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林++++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---双氯西林++++++++++---氨苄西林++++++--++++++阿莫西林++++++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。14药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------双氯西林--------氨苄西林+-++---+++阿莫西林+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。15头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性Ⅰ代：+++++不稳定无效-++Ⅱ代：+++++稳定无效++Ⅲ代：++++稳定有效+±Ⅳ代：++++++稳定有效+±Ⅴ代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。β-内酰胺类β-内酰胺类SNR1R2OCOOH•R1•抗菌活性•药代特征•R2•抗菌活性•药代特征•对酶稳定性16头孢菌素类品种分布Ⅰ代头孢（抗G+菌）Ⅰ代头孢（1962—1970）品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效Ⅰ代缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性。不能透过血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。β-内酰胺类β-内酰胺类17NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3OⅡ代：对G+、G-有效头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的1/10,单纯尿路感染与中耳炎围手术期预防用药头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛18Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS(1979—1988）抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定，t1/2=8,可以OD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h给药。肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪：有免疫调节作用。头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出现乳白色结晶。β内酰胺类19第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐20Ⅲ代口服头孢菌素头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛,耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感，对由于PBP改变而耐青G的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、头孢泊肟酯21Ⅳ代头孢：头孢吡肟（Cefepime）、头孢噻利（Cefoselis）、头孢匹罗（Cefpiome）更易透过G-外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对β-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛β-内酰胺类MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（Cefepime）22常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌粪肠球菌头孢唑林+++++++++--头孢羟氨苄+++++++++--头孢氨苄+++++++++--头孢呋辛+++++++++--头孢替坦+++++++++--头孢丙烯++++-+++--氯碳头孢+++++++++--头孢克肟++++++----头孢布烯+++-----头孢噻肟+++++++++--头孢唑肟+++++++++--头孢曲松+++++++++--头孢他啶++++++++--头孢地尼+++++++++--头孢吡肟+++++++++--头孢吡普++++++++++++++头孢洛林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。23药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌头孢唑林++++++--+-++头孢羟氨苄++++++----头孢氨苄++++++-----头孢呋辛++++++--++++++头孢替坦++++++++-+++++头孢丙烯++++++--+++++氯碳头孢++++++--++++头孢克肟++++++++-+++++头孢布烯++++++++-+++++头孢噻肟+++++++++++++++头孢唑肟++++++++++++++头孢曲松+++++++++++++++头孢他啶+++++++++++++++头孢地尼+++++-++头孢吡肟++++++++++++++++头孢吡普++++++++++++++++头孢洛林+++++++++++++++24非典型β-内酰胺类-碳青霉烯类特点：抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。对β－内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：Ⅰ类：厄他培南:对绿脓杆菌无效。Ⅱ类：亚胺培南+西司他丁钠→泰能；高剂量引起癫痫，特