外护案例分析

外科护理案例分析女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。•您将为该病人实施何种营养支持，为什么？•该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？•简述该种营养支持方式的主要并发症及预防措施•请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。•（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：•1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。•②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。•3）代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养•本身所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高。尽早转为肠内营养和经口饮食。•4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状•（4）该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：•1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。•2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。•3）有体液不足的危险。女性，38岁，农民。因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗中。经积极补液、抗感染治疗12小时后，病情未见好转。家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。查体：病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃、P136次/分、R36次/分BP75/54mmHg。尿量少。血常规检查：白细胞计数26×109/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：•病人在胆道感染基础上出现了什么并发症？•目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？•应采取哪些护理措施？•（1）感染性休克。•（2）主要护理诊断/问题：①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热，与胆道细菌感染有关；④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。•（3）护理措施：•1）按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。•2）保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧（6-8L/min）。•3）密切观察意识、生命体征、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配合处理。•4）按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，随时监测生命体征、血压和CVP等变化，并按监测结果调整药物浓度和滴速。•5）按医嘱在病人寒战、高热发作时，协助采集血标本作细菌培养和药物敏感试验。•6）作好发热病人的皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥。•7）积极做好术前准备，争取尽快手术解除胆道梗阻。•8）心理护理：针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。•请分析：•应考虑该病人为何种诊断？•现场急救措施包括哪些？•该病人现可能发生哪些护理诊断/问题？•预期达到哪些护理目标？（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。（3）该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。（4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。•体检：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率120次/分钟，基础代谢率（BMR）+45%。•临床诊断：甲亢•请分析：•术后最危重的并发症之一甲状腺危象主要的临床表现有哪些？•发生上述并发症的主要原因是什么？该如何预防？•如何针对该病人做好围手术期的护理评估？•（1）甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现高热（39℃）、脉快而弱（120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。•（2）术后发生甲状腺危象的主要原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。预防措施：关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。•（3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健康史和相关因素、身体状况（局部、全身和辅助检查）、心理和社会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的评估。•女性，55岁。因发现左侧乳房内无痛性肿块5个月，生长迅速1个月而入院。入院诊断为：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治术。问：•（1）术后护理评估的主要内容是哪些？•（2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施？•（3）如何对病人进行健康教育？•（1）术后护理评估主要包括：①皮瓣和切口愈合情况，有无皮下积液；②患侧上肢有无水肿；③肢端血循环情况；④患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；⑤病人对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。•（2）术后主要的护理诊断/问题及相应的护理措施：•1）有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。•护理措施：•保持皮瓣血供良好：①手术部位用弹性绷带加压包扎，维持7-10日；②观察皮瓣颜色及创面愈合情况；③观察患侧上肢远端血循环情况。•维持有效引流：①保持有效的负压吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通畅；④观察引流液的颜色和量；⑤拨管后的护理。•预防患侧上肢肿胀：①勿在患侧上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等；②保护患侧上肢；③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。•2）知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的相关知识。•护理措施：指导病人作患侧肢体的功能锻炼：①术后24h内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。②术后1-3日：进行上肢肌的等长收缩。③术后4-7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食，以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵等锻炼。④术后1-2周：行肩关节活动，抬高患侧上肢，手指爬墙，梳头等的锻炼。功能锻炼应循序渐进，术后7-10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体。•（3）病人的健康教育：①术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续功能锻炼；②术后5年内避免妊娠；③放疗及化疗的自我护理；④提供病人改善自我形象的方法；⑤定期行乳房自我检查：每月自查乳房1次，宜在月经期的5-7日进行；每年行钼钯X线摄片检查，以便早期发现乳癌。张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。•一般资料、是什么、什么是、是不是、什么性质、什么原因、治疗与护理、转归•【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成•【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿•【临床表现】：•1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀•1、颅内压增高症明显•有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期；•瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现•3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性•【治疗】：•1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测）•2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒•3、防治脑水肿：脱水疗法、激素•4、手术治疗：硬膜外血肿清除术•5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等•6、防止感染：应用抗生素•7、营养神经•王先生，26岁，胸部外伤致左侧第六肋骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，检查：血压75/50mmHg,气管向右移位，左胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。医生采用胸膜腔闭式引流治疗。•一般资料、是什么、什么是、是不是、什么性质、什么原因、治疗与护理、转归•失血性休克，血气胸•现场急救：立即排气，降低胸腔内压力，紧急情况下可用以粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外界单向活瓣装置（让医生做吧），迅速送医院。•（1）引流装置的位置固定，防止脱出；胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60～100cm，防止被踢倒或抬高。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。•（2）保持管道的密闭和无菌：检查各部位完好、无破损且密闭，衔接部位牢固。如水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换一水封瓶。然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放在低于胸