内科脑血管疾病课件.

脑血管疾病CerebrovascularDisease重庆市中山医院神经内科马璟曦一、概述二、TIA三、脑梗死四、脑出血五、珠网膜下腔出血脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称，包括管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害等。脑卒中（stroke）指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。概述—概念CVD是3大多发病之一发病率：(120-219)/10万患病率：(500-740)/10万死亡率：(110-140)/10万/年幸存者：50%-70%遗留残疾概述—流行病学脑血管病是中国第一位死亡原因概述—分类出血性脑出血蛛网膜下腔出血急性缺血性脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作慢性脑动脉硬化症血管性痴呆等颈内动脉系统（前循环）：起自颈总动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）概述—脑部的血液供应眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉概述—脑部的血液供应椎-基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分（枕叶）、丘脑、脑干和小脑小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉Willis环颈内动脉和椎-基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环，具有脑血流供应的代偿和调节作用，最重要的是脑底动脉(Willis环)。概述—脑血液循环调节血液循环丰富，无能量储备自动调节分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同概述—脑血液循环调节概述—病因血管壁病变:动脉硬化心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他概述—危险因素可干预的危险因素：高血压；最重要的和独立的脑卒中危险因素心脏病糖尿病颈动脉狭窄高同型半胱氨酸血症高脂血症其他危险因素.肥胖、吸烟和酗酒、口服避孕药等。不可干预的危险因素：如高龄、性别、种族、遗传因素等。概述—预防一级预防：对有脑卒中倾向，但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。二级预防：对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。预防措施：干预危险因素，TIA预防性药物：阿司匹林、氯吡格雷、抗凝等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack）TIA—概念脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生短暂的功能障碍。每次发作数分钟至１小时，不超过24小时即完全恢复，但可反复发作。TIA是脑梗死的重要危险因素（特级警报）TIA—病因及发病机制脑血管狭窄血流动力学因素微栓塞血液成分改变临床特征年龄特征中老年发作性短暂性可逆性反复性TIA—临床表现TIA—颈内动脉系统常见症状特征性症状：眼动脉交叉瘫Horner征交叉瘫对侧单肢无力或轻偏瘫失语(主侧半球)患侧瞳孔缩小（一般约2mm，瞳孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹），可伴患侧面部无汗。Horner征典型表现为：TIA—椎-基底动脉系统常见症状：眩晕恶心呕吐平衡障碍特征性症状：跌倒发作(dropattack)双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症头CT或MRI颈动脉超声、TCDCTA、MRA和DSATIA—辅助检查部分性癫痫梅尼埃病其它诊断主要依靠病史TIA—诊断及鉴别诊断鉴别诊断目的TIA—治疗消除病因、减少和预防复发、保护脑功能病因治疗药物治疗：抗血小板聚集常见类型：动脉血栓性脑梗死（脑血栓形成）脑栓塞腔隙性脑梗死脑分水岭梗死概念：脑血液供应障碍引起局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。又称缺血性脑卒中。脑梗死—(cerebralinfarction)脑血栓形成（cerebralthrombosis）病例赵XX，男性，62岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续6-7分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压170/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝。右侧Babinski征阳性。立即入院，急诊脑CT报告未见异常。在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成局部脑组织血液供应中断，缺血缺氧性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。脑血栓形成—概述动脉粥样硬化血栓形成4/5颈内动脉系统，1/5椎-基底动脉系统。常见部位在脑A分叉和弯曲处脑血栓形成—病因脑血栓形成—病理生理脑缺血中心区与缺血半暗带•梗塞灶中心区：•缺血半暗带(ischemicpenumbra)：中心区周围存在的缺血边缘区。抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。治疗时间窗：缺血中心区缺血半暗带1中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病2常在安静状态下发病，部份有TIA前驱症状。3多在发病后1-3天达到高峰。4大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。5神经定位症状和体征一般特点：脑血栓形成—临床表现由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑血栓形成—临床表现颈内动脉系统脑梗死1偏瘫2偏身感觉障碍3失语4偏盲5颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音颈内动脉血栓形成同侧Horner征对侧偏瘫和偏盲偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙颈动脉搏动减弱三偏症状双眼凝视不同程度的意识障碍失语体象障碍对侧偏瘫，下肢重尿失禁（旁中央小叶受损）精神障碍颈内动脉系统脑梗死大脑中动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成大脑后动脉血栓形成对侧偏盲视幻觉、视物变形偏瘫及偏身感觉障碍丘脑综合征失读症、命名性失语脑神经受损表现锥体束征小脑症状眩晕、呕吐、意识障碍椎-基底动脉系统脑梗死椎－基底动脉血栓形成颅脑CT：24小时内可不显示变化，24~48小时后渐显示低密度梗死灶脑血栓形成—辅助检查MRI：显示病灶早，数小时内即有呈长T1，长T2信号。脑血栓形成—辅助检查血管造影：DSA、CTA或MRA颈动脉超声TCD其他脑灌注成像技术（CBF测定）：正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）脑血栓形成—辅助检查（1）中老年患者。（2）多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的TIA发作。（3）突然、安静状态下起病，１-３d达高峰（4）症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。（5）CT或MRI发现梗死灶。诊断要点脑血栓形成—诊断鉴别诊断脑出血起病急骤，常有心脏病史一般缺血范围较宽，症状较重颅内占位病变脑血栓形成—鉴别诊断脑栓塞急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念对危险因素给予预防性干预措施。脑血栓形成—治疗一般治疗卧床休息，维持呼吸道通畅调控血压／控制血糖防止并发症：感染（肺部／尿路），褥疮，深静脉血栓等。脑血栓形成—治疗３．超早期溶栓治疗目的：挽救缺血半暗带发病6h以内常用药物：尿激酶（UK）重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）。并发症：脑梗死病灶继发出血脑血栓形成—治疗４．脑保护治疗：５．控制脑水肿:６．抗血小板聚集治疗：７．其它：活血化瘀中药８．外科治疗：９．血管内介入治疗10．康复治疗11．预防性治疗脑血栓形成—治疗脑栓塞(cerebralembolism)概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。占脑卒中15%~20%病因：心源性：心房纤颤最常见非心源性来源不明脑栓塞—概述脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是左大脑中动脉。合并出血性梗死发生率约为30%以上。易伴发脑血管痉挛，侧枝循环差。脑栓塞—病理1．任何年龄，但以青壮年多。2.发病急骤，发病最快的脑卒中类型。3．多为完全性卒中。抽搐，意识障碍。4.局限性神经缺失症状。5.原发疾病表现。脑栓塞—临床表现CT和MRITCD、MRA、CTA和DSA心电图、超声心动图、颈动脉超声检查脑栓塞—辅助检查诊断：骤然起病，出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状；有心脏病史或发现栓子来源；脑CT和MRI缺血病灶鉴别诊断：脑血栓形成脑出血脑栓塞—诊断与鉴别诊断脑栓塞—治疗脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。原发病的治疗：根除栓子来源，防止复发。抗凝疗法腔隙性梗死（Lacunarinfarction）概念：发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直径≤15mm病因：持续高血压腔隙性梗死—概述中老年人，常伴有高血压。急性起病腔隙综合征：症状较轻、体征单一、预后较好•纯运动性轻偏瘫：60%•纯感觉性卒中•共济失调性轻偏瘫•构音障碍-手笨拙综合征•感觉运动性卒中反复发作后，多发性腔隙性脑梗死（腔隙状态）腔隙性梗死—临床表现诊断高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死—诊断及治疗原则与动脉血栓性脑梗死相似；二级预防治疗脑出血(Cerebralhemorrhage)王XX，男性，55岁，既往有高血压史、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右侧头痛，呕吐1次，左侧上下肢无力，不能行走，上午7时来诊时查体：血压200/120mmHg，神志清楚，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧灶Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病区。病例定义：是指原发性非外伤性脑实质内出血。占脑卒中的20%-30%。病因：高血压，合并小动脉硬化其他：血液病、脑淀粉样血管病变、血管畸形等。脑出血-概述脑出血-概述发病机制:长期高血压-小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变-粟粒状动脉瘤-破裂出血。1．一般特征：常发生在50-70岁，多有高血压病史；多在活动和情绪激动时发生；发病突然，完全性卒中；头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。肢体瘫痪、失语等，血压常显著升高。脑出血-临床表现2．基底节区出血：(1)壳核出血：占60%突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；双眼球向病灶侧凝视；主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；脑出血-各部位脑出血的特点(2)丘脑出血：占10%病灶对侧“三偏”症；特征性眼征:如上视障碍或凝视鼻尖；意识障碍多见且较重。脑出血-各部位脑出血的特点3．脑桥出血：约占脑出血的10%大量出血(5ml)：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪、去大脑强直等，多在48小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪，可无意识障碍。脑出血-各部位脑出血的特点4．小脑出血：约占脑出血的10%。眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大出现昏迷及脑干受压征象,极易发生枕骨大孔疝死亡。脑出血-病因及发病机制脑出血-各部位脑出血的特点脑出血-各部位脑出血的特点5．脑叶出血：约占5-10%任何年龄均可发病常由脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病变等所致出血以顶叶最常见常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，可有抽搐6．脑室出血：约占3%-5%小量出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF大量出血，迅速出现昏迷,多迅速死亡。脑出血-各部位脑出血的特点CT检查：首选检查，发病后即可显示高密度区，边界清楚；MRI检查:可区别陈旧性脑出血和脑梗死DSA/MRA：查明病因腰穿：慎重进行脑出血-辅助检查诊断:中老年(50)发病,高血压病史情绪激动或活动中发病早期有颅内压增高表现局灶性神经功能缺损症状头颅CT鉴别诊断：脑梗死昏迷病因的鉴别外伤性颅内血肿瘤卒中脑出血-诊断及鉴别诊断脑出血与脑梗死鉴别脑血栓形成脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史有多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样原则：保持安静，防止继续出血；脱水降颅内压，