肾癌NCCN指南2011年版本

肾癌NCCN指南2011年第1版北京肿瘤医院肾内科盛锡楠编译郭军审校2011年指南新进展肾癌治疗指南2011年第1版与2010年版的变化有：1.删除了UCLA整合分期系统（UISS）用于术后监测方案；2.对于Ⅰ-Ⅲ期病变的治疗，分为ⅠA、ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期分别进行说明，并有相应的治疗选择；3.晚期肾癌非透明细胞为主型的一线治疗中，厄罗替尼作为3类证据进行推荐，作为肉瘤类型化疗方案（3级证据）修改为吉西他滨+多柔比星，删除了推荐单药卡培他滨、氟尿苷、氟尿嘧啶与多柔比星化疗；4.晚期肾癌透明细胞为主型的二线治疗中，将被罚单抗用于细胞因子治疗失败的证据从2B改为2A，用于酪氨酸激酶抑制剂治疗失败为2B类证据推荐；5.根据2010年版新的AJCC分期对肾癌进行了分期；6.提出了肾癌的手术原则1初期检查分期b初始治疗c随访e（2B）ⅠA期部分肾切除d（优先）或根治性肾切除术（不能进行部分肾切除或肿瘤位于中央）或特定患者可以密切随访或不能手术的患者可以施行射频消融术ⅠB期部分肾切除或根治性肾切除Ⅱ或Ⅲ期根治性肾切除观察或参加临床实验行辅助治疗前2年每6月复查1次，后5年每年1次·病史和查体·4-6月时生化全项，以后根据临床需要·胸腹部CT·或腹部B超与胸部X线复发（参见一线治疗）可疑肿块·病史和查体·血常规，生化全项，LDH·尿常规·腹部/盆腔CT（根据肾功能情况，平扫或增强都可）·胸部影像学检查·根据临床，行骨扫描或头颅核磁·如果怀疑尿路上皮癌（如中心型肿物），行尿细胞学或输尿管镜检查·如临床需要，可考虑针吸活检aⅣ期见下页a小病灶在诊断以及筛查监测时建议予以活检明确b鼓励患者参与临床试验c参见手术治疗原则；d可以开放性手术或机器人/腹腔镜手术e目前没有适合于所有患者的随访方案，应根据患者的具体情况个体化随访注意：所有的推荐项目基于2A类证据除非特别标明。临床试验：NCCN坚信肿瘤病人进入临床试验是昀佳的。2初始治疗孤立性转移病灶能手术切除根治性肾切除+转移病灶切除复发（参见一线治疗）多发病灶转移，但手术能切除原发病灶选择性患者全身治疗前施行减瘤术参见一线治疗Ⅳ期手术不能切除参见一线治疗3一线治疗后续治疗（采用交叉方案）透明细胞为主型临床试验或舒尼替尼（1类证据）或替西罗莫司（CCI-779）（预后差f患者为1类证据，其他高危患者为2B类证据）或贝伐单抗+干扰素（1类证据）或Pazopanib（帕唑帕尼）（1类证据）或高剂量IL-2（选择性患者）或索拉芬尼（选择性患者）+昀佳支持治疗g；进展复发或Ⅳ期或不能手术切除者非透明细胞型临床试验（优选）或CCI-779（预后不良的患者为1类证据，其他高危患者为2A类证据）或索拉芬尼或舒尼替尼或Pazopanib（帕唑帕尼）（3类证据）或厄罗替尼（3类证据）或化疗（3类证据）：吉西他滨+多柔比星（仅肉瘤样癌）+昀佳支持治疗g临床试验（优选）或依维莫司（TKI后为1类证据）或索拉芬尼（用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于TKI治疗h后为2A类证据）或舒尼替尼（用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于TKI治疗h后为2A类证据）或Pazopanib（帕唑帕尼）（用于细胞因子治疗后为1类证据，如用于TKI治疗h后为3类证据）或CCI-779（用于细胞因子治疗后为2A类证据，如用于TKI治疗h后为2B类证据）或贝伐单抗（2B类证据）或干扰素或IL-2（2B类证据）同时予昀佳支持治疗gf：预后差：≥3项高危因素；g：昀佳支持治疗包括姑息放疗、转移灶切除或双磷酸盐等。h:如索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼4肾癌手术治疗原则以下情况可行保留肾单位手术：·多原发灶·孤立肾·肾功不全·某些小的单侧肿瘤（T1a或选择性T1b患者）保留肾单位手术应由经验丰富的专家实施可选择性行区域淋巴结清扫术，但对于术前影像检查提示肾上腺转移或术中发现肾上腺转移的患者推荐进行区域淋巴结清扫术如未侵及肾上腺或不属于高危肿瘤（根据大小和位置）可保留肾上腺。如下腔静脉广泛受累则需特殊的医疗小组处理。观察或消融术：·T1病变或不能接受手术的患者·小病灶在诊断以及筛查监测时建议予以活检明确·开放性手术与腹腔镜手术未进行严格对照的临床试验来比较手术治疗效果·射频消融手术的局部复发率高于传统手术一般情况下，接受减瘤术的患者应符合以下条件：·一般情况良好（ECOG评分＜2）·无脑转移5影响生存的预测指标预后差的患者指≥3个不良预测指标LDH1.5倍正常值高限HGB正常值低限纠正血钙10mg/dl(2.5mmol/L)初始诊断至接受全身治疗的时间间隔小于1年KPS评分≤70转移器官数目≥2个6分期（2010年AJCC第7版，AJCC：Americanjointcommitteeoncancer）表1远处转移（M）肾细胞癌AJCC分期Mx远处转移无法评价原发肿瘤（T）M0无远处转移M1远处转移TX原发灶无法评价分期T0无肿瘤证据Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0T1昀大径≤7cm，局限于肾T1a昀大径≤4cm，局限于肾T1b7cm≤昀大径4cm，局限于肾T2昀大径＞7cm，局限于肾T2a7cm＜昀大径≤10cm，局限于肾T2b昀大径＞10cm，局限于肾Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0T3侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织但未超出Gerota包膜T3a直接侵犯肾静脉及其分支或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜T3b侵犯膈肌以下腔静脉T3c侵犯膈肌以上下腔静脉，或侵犯下腔静脉壁T4肿瘤超出Gerota包膜（包括侵犯同侧肾上腺）Ⅳ期T4N0M0T4N1M0淋巴结（N）任何T任何NM1Nx区域淋巴结无法评价N0无淋巴结转移N1单侧区域淋巴结转移注：登陆例新诊断病例，约12,980例死亡。肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3％，诊断时中位年龄为65岁。在过去的65年间，RCC发病率年增长2%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85％为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1％。髓样肾癌是集合管癌的亚型，昀早被描述于镰状细胞阳性患者。吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，昀常见为vonHippel-Lindau病（VHL），是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。17个不同地域在1999-2005年间的统计资料显示肾与骨盆肿瘤5年总体生存率为69.4%。5年生存率昀重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。初始评价和分期典型的RCC表现为肾脏可疑肿块，通常为CT等影像学所发现。由肾脏肿块引起的常见主诉为血尿、腰部肿块及腰痛。还有患者表现为转移灶症状，如骨痛，淋巴结肿大和肺部症状（肺或纵隔转移引起）。其它症状有发热、体重减轻、贫血或精索静脉曲张。年轻的RCC患者可表现VHL病，建议前往遗传肿瘤中心进行进一步的评估。肾癌可因其他原因行影像学（如CT或超声）检查发现，尤其是随着影像手段的广泛应用，RCC诊断率不断提高。小的、分期早的RCC可以采用更为保守的手术，如保留肾单位手术（在下面章节将提到）治疗。全身体检应仔细，注意检查锁骨上淋巴结，腹部肿块，下肢水肿，静脉曲张或皮下结节。实验室检查应包括血常规、生化（包括血钙、肝功、LDH、和血肌酐），凝血试验和尿液分析。腹部/盆腔CT（增强或平扫均可）和胸部影像学（胸片或CT）是评估之初昀为重要的检查。腹部MRI用于下腔静脉可疑受侵，或替代CT（因过敏或肾功不全不能使用造影剂时）评价肾脏肿块及确定分期。中央型肿块提示可能为移行细胞癌，应行尿细胞学和输尿管镜检查。骨扫描不是常规检查项目，除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛。病史或查体怀疑脑转移时行脑CT或核磁。PET不是初始评估的常规检查。细针穿刺活检对于初始诊断意义有限，可适用于特定患者。初始治疗和分期CT引导下细针穿刺肾活检及其它易活检部位，或减瘤性肾切除手术都可用于RCC的诊断。某些转移性患者行减瘤性肾切除术可明确诊断。外科手术是局限性RCC的唯一有效治疗手段，术式可选择根治性肾切除或保肾术。根治性肾切除包括肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺的切除。淋巴结切除并非治疗目的而是提供预后信息，因所有淋巴结受累的患者尽管行淋巴结切除，但随后常出现复发或远处NCCN证据分类准则1类：推荐基于高水平证据（如随机对照试验），且获得NCCN一致认可；2A类：推荐基于较低水平证据，且获得NCCN一致认可；2B类：推荐基于较低水平证据，但NCCN未完全获得认可（少数不赞同）；3类：推荐基于任一水平证据，但NCCN大部分专家不认可。除非特别标明，所有推荐均为2A类证据。8转移。同侧肾上腺切除限于肾上极巨大病变和/或CT肾上腺异常的患者。如肿瘤侵犯下腔静脉首选根治性肾切除，长期生存约50％。下腔静脉/心房血栓通常需要心血管外科医师协助，甚至建立静脉-静脉通路，或心肺旁路伴或不伴循环暂停。行下腔静脉/心房血栓切除手术需经验丰富的医疗组，因其治疗相关死亡达10％，这取决于原发肿瘤局部侵犯程度和下腔静脉的侵犯程度。昀初保留肾单位手术仅用于行根治术将导致功能性无肾，必须透析的患者，包括孤立肾、对侧肾功能不全，双侧多原发RCC。现在保留肾单位手术对于T1a、T1b（昀大径≤7cm）和对侧肾功正常患者的应用日益增多，且治疗效果与根治术相似。保留肾单位术特别适合位于上下极或边缘的肿瘤。遗传性肾癌如VHL病，也可考虑行该类手术。身体状况好的I-III期患者应接受手术治疗。然而，少数老年或体弱患者如果肿瘤较小，可行观察或局部消融术，如射频消融或冷冻消融。RCCⅠ期患者5年生存率预计为96％，Ⅱ期82％，Ⅲ期64％，Ⅳ期为23％。I-III期患者术后治疗手术切除后，20-30％患者局部复发。肺是昀常见的远处转移部位，发生于50-60％的患者。术后中位复发时间为1-2年；多数在3年内出现复发。无病期（诊断至确认复发的时间）越长，生存期越长。术后（手术完全切除病灶）辅助治疗的地位并没有得到确认。尚未发现全身治疗能降低复发可能。随机试验对比α-IFN或高剂量IL-2与单纯观察组对于局部进展、肾癌完全切除的患者，发现辅助治疗并未延长复发时间，生存并未得到改善。单纯观察随访仍为肾癌术后的标准处理。如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。术后放疗不受益，即使是有淋巴结受累或肿瘤未切净的情况。肾癌完全切除患者的随访应包括腹部CT，在术后约4-6月时进行作为基线，以后视情况而定。患者须定期随访，每次随访包括病史和查体，胸片，生化（血尿素氮，血肌酐，血钙，LDH和肝功等）。作为一项可替代的方案，NCCN肾癌委员会建议基于UCLA整合分期系统（UISS）的复查方案。UISS评分系统是根据1997年AJCC分期、分级、ECOG评分分为低危、中危、高危用于局限期与进展期肾癌的术后复查。这项方案允许采用特定的影像学手段以及具有适当对患者复查的针对性。例如低危患者，术后五年内每年行胸部CT检查，第24与48个月行腹部CT检查，而淋巴结转移患者，术后第3、6、12、18、24月以及此后每年都需要行胸部CT及腹部CT检查。Ⅳ期患者治疗Ⅳ期患者也可考虑手术，如，CT上可疑淋巴结可能是与肿瘤不相关的增生。因此，区域淋巴结有微小病变者可行手术。另外，小部分原发灶和单一孤立转移灶有手术切除可能的患者可以接受手术治疗，包括1）原发性RCC合并单一孤立转移灶或2）肾切除术后孤立复发灶。可切除的孤立转移灶包括肺、骨和脑。原发灶和转移灶可同时或分次手术切除。大部分行孤立转移灶切除的患者可能出现原发灶或转移灶复发。然而，部分患者可获得长期生存。骨转移的患者可行放疗。原发病灶有可能切除但合并多发转移灶的患者，推荐全身治疗前行减瘤性肾切除术。多项随机试验显示接受减瘤性肾切除术后予干扰素治疗患者获益。西南