中西医结合治疗胆总管结石所致阻黄的肝功能损害临床研究原稿

1中西医结合治疗胆总管结石所致阻黄的肝功能损害临床研究朱小刚1，梁久银2，但震宇3胆石症(GallstoneDisease，GD)是胆道系统主要病症之一，我国常见病，胆管内胆汁的某些成分(胆固醇、胆色素、钙、粘液物质等)在各种因素作用下，析出、凝聚成石形成，可发生于胆囊、肝内胆管、胆总管等部位。国内流行病学调查结果不一，2005年上海关于胆石症的流行病学调查显示患病率为10.7%，而合肥报道最高为17.79%，但合肥主要调查人群为中老年人[1]。有研究显示胆石症的患病率为5.3%[2]。胆石症合并胆总管结石约占胆囊结石病例的5-29%，平均18%[3]。一．祖国医学对胆总管结石所致阻黄的认识阻塞性黄疸在古代中医文献中没有明确的病名，从其主要症状:皮色黄、眼黄、尿黄等来看，本病当属于祖国医学黄疸之范畴。祖国医学将黄疸分为“阳黄”和“阴黄”，其中阻黄多属“阳黄”范畴。关于黄疸的论述，早在《黄帝内经》有“溺黄，赤安卧者，黄疸一目黄者，曰黄疸”等记载。仲景在《伤寒论》、《金匾要略》中论述更详。《神农本草经》所载的茵陈、栀子、黄柏、黄答、大黄等，沿用至今，仍为治疗黄疸之要药。西晋、隋唐时期的《针灸甲乙经》、《史记正义》、《诸病源候论》等著作中也有不少有关胆的解剖、胆汁分泌及胆石病类似病症描述和治法等内容。明确了胆病的部位，并指出黄疸是“胆液泄”所致，这与现代医学所说的黄疸发病机理颇为相似。总之，中医对黄疸的认识，无论在理论认识和临床实践中，均有其独特见解和科学实践价值。根据相关文献报导，认为黄疸原因甚多，但归纳起来，不外是外感湿热，内伤脏腑，正气虚弱，致气血受损，肝胆脾胃气机失调所致。论其病理因素，主要是湿，其病机主要为肝胆湿热蕴结。历代医家关于黄疸病因病机论述甚多，纷纷不一。《内经》认为是湿热相交，《金匾要略.黄疸病》指出:“黄家所得，从湿得之”，论五疸:”……黄疸则由湿热得之”。巢氏《诸病源候论》则认为“黄疸，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，癖热不散，热气郁蒸，故食已如饥，令人身体面目及爪甲小便尽黄”。宋.陈言著《三因极一病证方论》的“五疸叙论”中曰“若论所因，外则内寒暑湿，内则喜怒忧惊，酒食房劳，三因悉备”。明·张景岳把黄疸归为四种:一曰阳黄，多因湿热所致;一曰阴黄，则全非湿热，而总由气血之败，是以七情伤脏，或劳倦伤形，故致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外;一曰表邪发黄，即伤寒证也，凡伤寒汗不能透，而风湿在表者，有黄证，或表邪不解，自表传里，而湿热郁于阳明者，亦有黄证:一曰胆黄，凡大惊大恐及斗殴伤者，皆有之，是因伤于胆，则胆气败，而胆液泄，故为此证。至清，喻嘉言又提出外感黄疸与内2伤黄疸之分类等等，难以尽述。黄疸是以身黄、目黄、溺黄为主症，伴有头晕、疲乏、纳差、腹满胸闷，或寒热身疼、烦喘口躁、小便不利等兼症。历代文献多有记载，如《内经》有“溺黄，目黄，日黄疸”及“身痛而色微黄，爪甲上黄，黄疸也”，等简要描述。《伤寒论》及《金匾》有“身黄如桔子色，小便不利，腹微满”，“病黄疸，发热烦喘”，等记载。后世医家对于黄疸也有描述，如《丹溪心法》谓“五疸者，周身皮肤并眼，如栀子水染”，《临证指南》说“黄疸者，身黄、目黄、溺黄之谓也”。胆总管结石所致阻黄是临床常见病、多发病之一，属中医学的“黄疸”范畴，近代中医对胆石症继开展了中药、针灸、推拿、推按运经仪等疗法排石作用的研究，取得了满意的效果。随着对胆石症研究的深入，学者们感到中医疗法的作用机理不仅仅是单纯的排石作用所能概括的，而可能是利胆、排石、溶石、防石等综合作用[4]。现在大多学者认为，胆石病本源在于肝，进而提出“胆病从肝论治”的治疗思想，有利于防止胆石病的复发与再生，从根本上治愈胆石病。而今，中医药在利胆、排石、溶石、防石等方面研究取得了显著进展，中医药针对胆石病消、溶、排、防石的防治体系已基本形成。治病必求其本，不仅要清除胆石异物的本身，并且要恢复肝脏的正常功能。中医认为阻黄患者术后湿热余邪未尽，蕴积肝胆，阻滞肝胆经络，胆失通降，治则宜清热利胆为主，另外加之手术损伤，气机升降失常，痰浊癖血等病理产物可能阻塞经络，故应辅以行气活血。六腑以通为用，辅以泄下能促进胃肠功能更好更快的恢复，同时减少并发症的发生。二、现代医学对胆总管结石所致阻黄的认识阻塞性黄疸是由于胆道系统机械性阻塞，胆汁引流障碍，胆管内压增高，胆管扩张，引起毛细胆管破裂，胆汁不能通过胆管排入十二指肠，胆汁中的胆红素反流入血所致。引起阻塞性黄疸最常见的疾病主要有:胰头癌、乏特氏壶腹周围癌、原发性胆囊癌、原发性胆管癌、胆总管结石、Mirrizi综合症等等。阻塞性黄疸可引起胆道内压增高，使肝细胞肿胀、肝功能受损、胆汁停止分泌、Kupfer细胞功能低下。出现高胆红素和胆酸盐血症时，会产生凝血障碍、肝及肾功能衰竭、免疫功能损害、胃肠道粘膜受损害及败血症[5]，或因体内内毒素增加而导致死亡[6]。诊断上胆总管结石所致阻黄需要与其他原因所致黄疸相鉴别，胆管结石所致的胆管梗阻，除有胆绞痛外，尚有典型的波动性黄疸史，病人一般均有突发腹痛，腹胀，黄疸迅速加重，发热，有的可为超高热，体温最高可达40℃以上等。病人入院时一般腹痛较重，全身明显黄染，通过详询问病史，体格检查，一般可获得诊断线索，结合腹部B超，一般不难3诊断。确诊要靠生化检查，B超，CT，ERCP，MR(或MRCP)等。在肿瘤阻塞胆管时，腹痛不明显或无腹痛，黄疸一般呈现进行性加深，体检时常可扣及肿大和无压痛的胆囊，并常有恶病质表现。而肝病或肝炎引起的黄疸，一般较淡，并且不伴有腹部绞痛史，肝功能试验常有明显异常。肝内胆汁郁积症一般也无腹痛史，可有服用特殊药物史。后两种疾病的B超检查均显示胆囊和胆管无扩张现象。在诊断困难时，应用PTC、CT、ERCP以及同位素肝胆显象图等检查，常有助于鉴别诊断[7，8]。对于胆总管结石所致阻黄的治疗目前仍采取手术为主，解除梗阻，清除病灶，合理引流减少肝损害作为手术时机选择依据。手术方式多种如开腹胆总管探查、T型管引流术，腹腔镜下胆总管探查、T型管引流术，内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、逆行乳头切开(EST)取石术。对于肝功能损害严重等暂不适合手术者，减黄措施有多种，如胆囊造瘘、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、内镜鼻胆管引流等。经外引流缓解了黄疸，可改善因阻塞性黄疸引起的各种症状，改善病人全身状况，恢复肝功能，提高病人生存质量。为进一步手术治疗创造条件。在退黄的基础上注重患者肝功能的保护，提高患者生存质量日益得到重视。三、目前关于治疗改善胆总管结石所致阻黄合并肝功能损害的相关研究有研究表明阻塞性黄疸会导致不同程度的肝实质损害[9]。它是影响胆管结石病治疗效果和预后的最重要的因素。认识和探讨胆总管结石所致阻黄，主要是胆总管结石所致阻黄对肝脏的损害对指导外科临床诊疗工作有重要的意义。目前阻黄时对肝脏损伤的研究有六方便：1.枯否细胞功能受损：阻塞性黄疸可导致枯否细胞的吞噬功能明显受损，肝脏对细菌的清除能力下降，肠道细菌移位随之而生,肠道细菌过度繁殖,内毒素产生过多，终致内毒素血症发生[10]。2.肝脏有效供血不足：阻黄时由于机械性压迫作用，全肝血流减少，肝脏处于缺血缺氧状态，ATP生成减少、氧自由基及钙稳态失调协同作用导致肝细胞不可逆损害。如果手术过程中失血过多，低血压时间过长，长时间的手术创伤和全麻药物的毒副作用，导致肝组织缺血缺氧，使肝细胞进一步损伤，出现黄疸加重或持续不退。3.肠源性内毒素血症：阻塞性黄疸时胆汁的肠肝循环量减少，使得肠内细菌过度繁殖，内毒素产生释放增多，以致大量内毒素吸收入门静脉[11]。当内毒素血症发生时便会直接干扰肝细胞的能量代谢，同时血浆内毒素促使枯否细胞、内皮细胞与中性粒细胞等释放的肝瘤坏死因子(TNF一a)、一氧化氮等具有直接的肝细胞毒性作用。有学者研究[12]丹参和生脉注射液对阻黄患者术后内毒素有抵抗作用。同时还可通过改善微循环，从而直接或间接的保护多器官的功能。4.能量代谢紊乱：阻塞性黄疸时，肝脏有效循环不足，胆盐、胆汁酸，NO生成增多，内毒素血症均可影响肝细胞能量代谢[13]。5.细胞凋亡：研究表明[14,15]，4凋亡异常增加被认为是肝胆疾病的重要发病机制。阻塞性黄疸时胆汁逆流人血，胆汁酸、胆红素升高可诱发细胞凋亡。有研究表明[16]凋亡相关基因bcl-2及bax蛋白均参与了阻黄大鼠肝组织细胞凋亡的调节，并肝损害的发生和发展中起重要作用。同时还有研究发现，bcl-2基因的表达及抑制肝细胞凋亡的作用机制可能与蛋白激酶C(PKC)信号通道在其中的调控作用密切相关[17]。有研究表明[18,19]：死亡受体亚家族成员中Fas-R、TNF-Rl和肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配(TRAIL)受体所介导的凋亡信号转导途径被认为在肝脏中起着重要的生理学和病理生理学作用。6.肝细胞钙稳态失调：阻黄时，许多损害因素最终都能通过增加肝细胞内钙离子浓度而启动继发损伤机制，并且中药制剂肝复康可以拮抗钙离子[20]。胆总管结石所致黄疸者，玉氏[21]等认为术后早期处理的重点是保肝，促使肝功能恢复，经手术治疗后胆红素能进行性下降，这在临床实践中已得到证实。但少数患者术后胆红素可上升或下降后反跳，并发肝内胆汁淤积症。对于术后并发肝内胆汁淤积的治疗[22]，在积极抗感染和一般保肝药物的基础上，主要是糖皮质激素的应用。糖皮质激素有利胆退黄、保护肝细胞亚微结构、增加微细胆管的胆汁流量、抑制毛细胆管的通透性、减轻水肿、促进胆汁合成分泌、解除胆汁排出通路的压迫等作用，还能促进肝细胞对胆红素的代谢，对各种肝内淤胆具有较好的疗效。另外胆总管结石手术可以不同程度地引起术后肝外胆管的狭窄、胆管损伤及胆管壁的增厚及瘢痕。由于胆汁排流不畅或受阻，胆管返流及胆道生理功能的改变，成为胆道感染的重要原因，也是炎症向肝内蔓延导致肝损害的基础。手术虽然排除结石，但其形成结石的内在因素未解除，易再次在胆道系统形成结石及胆汁淤滞，造成胆道感染。研究表明[23]胆石症、胆系感染对肝损害的病理分析表明可引起细菌性肝炎、肝内小胆管炎和胆管周围炎;毛细胆管淤胆;肝细胞变性、点状或灶性坏死。各种损害肝细胞的因素均可使肝脏降解内毒素和生物活性又可加重肝损害，两者互相影响。有研究表明[24]：术后应用具有保护肝细胞、抗炎、调节免疫、促进肝细胞再生等作用的复方甘草甜素，有助于黄疸的提前消退和肝功能的尽早恢复。除针对较为严重的肝功能损害进行治疗外，必须予以足够疗程的有效抗生素治疗，并应考虑到胆道感染的特点合理选择抗生素，另外可配合中药改善肝脏功能。不宜过早停药以免引起病情反复。五、存在问题和展望胆总管结石所致阻黄，并发症较多，但首先造成肝脏损伤，是肝胆外科的常见病证。目前对此病的治疗主要是以手术治疗为主。临床上胆总管阻塞一段时间则会导致肝脏萎缩、肝细胞减少、纤维组织增生。研究表明，其细胞主要通过凋亡而减少，因此临床上除将解决梗阻问题放在首位外，在未能解决梗阻之前或之后的近期内，研究如何减少肝细胞凋亡有着重5要意义，此时特别是中医中药对阻黄的辨证治疗有着悠久的历史，然而中西医结合对阻黄的研究在国内研究还甚少。因此，从中西医结合的角度如何防止或减少阻黄状态下的肝功能损害是降低阻黄患者术后病死率、提高患者生活质量是我们医学工作者亟待解决的一项重要的课题。参考文献1.FanJG,ZhuJ,LiXJ,etal.PrevalenceofandriskfactorsforfattyliverinageneralpopulationofShanghai,China[J].JHepatol,2005,43:508.2.缪敏,袁静义,黄童,等.胆石症流行病学调查及其与脂肪肝、肥胖的关系[J].浙江医学,2007,29(1):88~893.黄志强.继发性胆总管结石胆道外科[M].济南:山东科技出版，2000，3324.王改梅，刘品，温志强.胆石症中西医结合“总攻”疗法研究概况与展望[J].甘肃中医学院学报，1997，9;14(3):53~565.赵艳平.阻塞性黄疸机体免疫功能的研