一例股骨粗隆间骨折的护理查房

一例股骨粗隆间骨折的护理查房护理查房的目的：今天我们护理查房的内容是股骨粗隆间骨折患者的护理，希望通过这次护理查房，我们能从中学习到新知识，掌握相关护理知识和技巧，提高年轻同志的专科知识，增长大家的护理经验，更好的为病人服务。下面请责任护士介绍一下病史。病史介绍：+3床，患者吴业龙，男，72岁，住院号：433774，系“外伤致左髋关节处疼痛，活动受限4天余”2013年07月15日10：00入院。患者主诉约4天余前不慎跌倒，即致左髋部疼痛，肿胀，活动受限，站立及行走不能，疼痛一直不见好转，遂至我院求治，摄片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，EvansIV型。为求进一步治疗，遂入我院，予以收住我科。病程中患者无昏迷及呕吐，无胸腹痛，无大小便失禁。既往高血压病史，具体不详，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术史。出生并生活在庐江，未到过疫区，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病史。已婚，夫妻关系和睦，无家族遗传病史。入院时体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg.查体：脊柱无畸形及压痛，骨盆分离挤压试验阴性，左侧髋关节处压痛，外旋短缩畸形，关节活动受限，左下肢末梢感觉血运正常。入院后医嘱予以消肿止痛对症支持处理，完善相关检查，患肢胫骨结节牵引制动。护理评估：自理能力45分，压疮风险评估16分，坠床/跌倒40分，护理给予卧床休息，患肢制动，保持外展中立位，协助完成生活护理，q2h托起受压部位，保持皮肤清洁，使用床档，加强安全护理。7.25日辅助检查：血常规正常；生化检查：总胆固醇：2.76mmol乙肝六项：Hbsab(+),Hbvab(+)，Hbeab(+)这位患者的病史已经介绍完毕，现在我们大家一起到患者床边对患者进行查体。责任护士：下面我们对此病人进行查体，首先用手按压左侧髋关节处，患者感到疼痛，说明左侧髋关节处压痛（+）；患肢短缩，外旋畸形。我们再观察一下患肢末梢血运及感觉正常是否正常，用手按压足趾，足趾的颜色迅速恢复红润，说明末梢血运正常；感觉疼痛，无麻木感，说明感觉正常。再来做一下骨盆分离挤压试验，患者仰卧位，两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，再用两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开，患者均未感到疼痛，说明骨盆挤压分离试验（—）。徐宝华：针对病人的护理查体就到这里，现在我们大家一起到医办室学习股骨粗隆间骨折的相关知识…张琴：好的，我们来复习一下股骨的解剖生理，哪位同志回答一下？王萌：我来讲一下股骨的解剖生理，主要有以下几个方面，大家请看以下这个模型，我对着模型讲要好理解一些。股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5∶1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。股骨上端包括股骨头、股骨颈及大小粗隆。由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，称之为股骨粗隆间骨折，多见于60岁以上的老年人。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。由于这部分有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髓内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。张琴：汪海霞刚刚带我们大家复习了一下股骨的解剖，她对照模型讲得较好，顺便把病因也讲了，下面哪位同志需要补充的？大家：没有。张琴：下面哪位同志讲一下分型？徐宝华：我来讲一下股骨粗隆间骨折的分型，一般有两种方法：1、EvansⅠ型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，Ⅱ型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸。2、改良Boyd分类法：Ⅰ型，无移位骨折，稳定；Ⅱ型有移位，伴小转子小块骨折，近骨折端内翻，稳定；Ⅲ型有移位，伴后内侧粉碎性骨折和大转子骨折，近骨折端内翻，不稳定；Ⅳ型转子间及后内侧皮质粉碎骨折，伴转子下骨折，不稳定。张琴：好的，许成凤已把分型讲了，我们再来学习临床表现，哪位同志发言？李姗姗：临床表现我来讲：外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。张琴：好的，李待娣已把临床表现讲了，其实我们骨折病人的临床表现都是共性的，如：疼痛，肿胀，活动受限等，这个大家都知道，我就不多说了，下面哪位同志讲下治疗原则？李姗姗：我来讲治疗原则：骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。1.牵引疗法；2.闭合经距多根斯氏针内固定；3.钉-板类内固定；4.Ender钉固定；5.Gamma钉固定张琴：李姗姗讲的治疗原则较全面，我就不需要补充了。【护理诊断及护理措施】下面我来根据该病人病史及主客观资料，列出几个护理诊断及护理措施，如果有不全面的地方，请各位提出意见和指导。7.15日10：30P1:疼痛：与创伤后骨折有关目标：患者疼痛缓解。I1:①观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，及时通知医生，以减轻患者的疼痛刺激，维持患者良好的姿势与体位，以减轻卧床引起的不适。②了解疼痛的发作规律以及不舒适的程度，以改善舒适的状态。教会患者放松的方法，如深呼吸、听音乐、看书等。③使患者处于舒适体位，抬高患者患肢于心脏水平以上，指导患者正确功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛。④尽量分散患者的注意力，以减轻焦虑与不适，必要时遵医嘱使用镇静止痛药。⑤集中治疗、护理，操作轻柔，减少对患者的不良刺激。⑥关心体贴患者，给予心理支持及生活照顾，增加舒适感，提高痛阈。O1:患者7.18日15：00疼痛缓解P2:焦虑：担心自身承受不了病痛的折磨；怕得不到满意的医疗和护理目标：患者情绪稳定I2:①主动热情与患者及其家属沟通、交流，解除焦虑恐惧心理，使其积极配合医护人员的治疗。②告诉患者疾病康复过程，使患者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。③做好心理护理：耐心倾听患者的诉说，对患者提出的问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者家属的支持。④给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交流。O2:患者7.18日9：00能积极配合治疗，情绪稳定P3：知识缺乏：缺乏与牵引有关的知识目标：患者及家属掌握牵引有关知识I3：①向患者及家属讲解牵引的目的、注意事项，维持有效的牵引体位，适当抬高床尾或床的一侧以保持牵引力与体重的平衡。②经常检查牵引有无松脱，保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等，以免影响牵引效果。③认真交接班，严密观察患肢血液循环及肢体活动情况。④注意肢体保暖，防止受凉。按摩不能移动的肢体，以促进血液循环，防止血栓的形成。O3：患者7.19日16：00了解并掌握与牵引有关的知识P4：自理能力下降:与牵引有关目标：满足患者生活需要，生活自理能力增强。I4：①估计患者的自理能力。协助患者完成基础生活所需，如：进食、排便及个人卫生。②备呼叫器于病人伸手可及处，常用物品置于患者床旁易取到的地方。③在医生的指导下协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。④向患者说明自理能促进血液循环，预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。O4：7.19日10：00患者能做力所能及的事情。7.16日10：00P5：有皮肤完整性受损的潜在危险：病人活动受限，加之疼痛，不便更换体位，易引起骶尾部压疮目标：患者住院期间不发生压疮。I5：①向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等，保持皮肤清洁。②翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩，每2h按摩1次。③评估发生压疮的危险程度，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时使用翻身垫、脚圈等辅助措施。④移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，避免拖、拉、推，减少摩擦力和剪切力，以免加重肢体损伤或擦伤皮肤。⑤保持床铺平整、干燥、清洁，随时更换潮湿床单。⑥在病情允许的情况下加强营养。O5：患者目前为止皮肤完好，护理措施仍需执行。P6：有肺部感染的潜在危险：长期卧床病人活动少，痰液不易咳出，易患坠积性肺炎目标：患者住院期间不发生肺部感染。I6：①置空调房间，保持室温18~22.C，湿度50%~70%，病室每日通风透气3~4次，避免对流风。②指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时给予雾化吸入。做好患者的清洁卫生，保证水分的补充，每日饮水约2000ml，保持口腔的清洁。③严格执行无菌操作，防止感染。④谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人。O6：患者目前为止未发生肺部感染，护理措施仍需执行。P7：潜在危险：有血栓的潜在危险目标：患者住院期间不发生深静脉血栓。I7：①严格交接班，发现异常及时报告医生，密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛程度及有无被动牵拉指趾痛。②抬高患肢15~30.C，以利于静脉回流，听取患者对患肢疼痛麻木等的倾述，一旦发现血液循环障碍，根据情况进行处理。③鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。在病情允许的情况下尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。O7：患者目前为止未发生血栓，护理措施仍需执行。P8：潜在并发症：有便秘的潜在并发症目标：患者住院期间不发生便秘。I8：①术前训练病人床上排便，术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化的食物，每日多饮水约2000ml，预防便秘。②给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便，并用屏风遮挡，开窗通风换气，协助医生积极为患者消除引起便秘的直接因素。③病情允许时鼓励病人床上活动。④督促患者养成定时排便的习惯。⑤指导并教会患者进行腹部按摩，每日3~4次，以促进肠蠕动。⑥必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露。O8：患者目前为止未发生便秘，护理措施仍需执行。P9：潜在危险：有废用综合症的潜在危险I9：①纠正不良的舒适体位，如握拳位、维持并固定功能位。②经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形,如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。③与患者及其家属共同制订康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，肌肉萎缩，制定并实施功能锻炼计划。④在病情允许的情况下鼓励患者尽早下床活动。O9：患者目前为止未发生废用综合症，护理措施仍需执行。P10有坠床、跌倒的危险目标：不发生坠床、跌倒I10①床边悬挂防坠床标识，要求家属24小时陪护，并向家属讲解防坠床重要性，以提高警惕，外出检查由专人陪护。②给予床头警示告之，加床栏。③病区照明光线适宜O10：患者目前坠床、跌倒风险仍存在，护理措施仍需执行。徐宝华：针对此病人目前情况我就列出这么多护理诊断，对我所列护理诊断及护理措施有什么补充，有什么意见，请大家补充、讨论。李姗姗：目前徐老师的护理诊断我认为已经列的很全，护理措施也切合实际，但第3个护理诊断，“知识缺乏，主要是与牵引有关的知识”直接列为“有牵引效能降低的可能”是不是更恰当一些。张琴：我觉得李待娣提的非常好，因为这位患者当天就予以骨牵引了，所以牵引的护理非常重要。大家有没有其他补充的？许爱音：我觉得对功能锻炼知识的缺乏可再列一个护理诊断，对功能锻炼知识要详细地介绍一下比较好。张琴：好的，许爱音讲得对，在我们骨科，功能锻炼的宣教非常重要，在“知识缺乏”这个护理诊断中对功能锻炼应