Holter的发展现状及进展20070508

1HOLTER的历史、现状及发展趋势1957年美国物理学博士，实验物理学家Nor-manJHolter发明了动态心电图（AmbulatoryECG），故动态心电图简称Holter。近半世纪以来，随着动态监护领域的进一步拓展，如动态血压、动态脑电、动态睡眠呼吸监测等技术在医学临床及科研中的广泛应用，现今，广义的Holter已不再局限专指动态心电图。动态心电监测（HOLTER）动态心电图（HOLTER）是心电信息学的重要组成部分，它不同于常规的心电图及CCU或ICU监护心电图等心电检查方法，是以心血管疾病诊断领域中实用、高效、无创、安全、准确、可重复性强的重要监测手段，广泛应用于临床诊断及科研。1．定义：HOLTER监护系统是用一种随身携带的记录仪，连续监测人体24～72小时的心电变化，经信息处理分析及打印记录的心电图。2．特点：2，1心电记录仪随身佩带，不受检测距离影响，不受体位变化及活动的限制。2，2心电信息量远远大于常规ECG，尤其对短暂性心律失常的捕捉及一过性心肌缺血的检出有独到之处。2，3选择导联必须不影响日常生活的活动和防止由这种活动所产生的伪差和干扰，一般都选择模拟胸导V1、V3、V5作三通道同步记录，目前12导联动态心电图正在成为国内市场的主流。2，4分析系统不仅可分析显示监测期内心搏总数、最高心率、最低心率、平均心率和每小时平均心率，并能自动分析和测量每小时室上性、室性期前收缩，室上性和室性心动过速的次数、程度和形态以及持续时间，房室传导阻滞、心脏停搏的情况及P-R间期、QRS波群、ST-T变化的轨迹图、趋势图及全览图等，其结果可用不同方式输出，为临床提供有价值的资料。3．记录仪现状市场上动态心电图主要分为简易动态心电图仪、磁带存储式动态心电图仪、闪光存储式动态心电图仪，目前市场的主流是存储卡式的。3，1简易动态心电图仪(RTDA)采用实时分析技术，只能间断记录或定时记录心电信息，存储量小，达不到24小时全信息记录的要求，且误判率较高，不便于修改。3，2磁带式记录仪记录仪经磁带记录心电图资料，由于磁带的运转速度缓慢，可记录至少24小时的心电信息，但由于易受干扰，信号失真大，仪器机械故障率高。3，3闪光卡式记录仪（内、外置）插拔卡式（外置式）记录仪是开放式的，做完24小时记录后需插到专用回放器中与电脑相连接收信息。内置式是把闪光卡固定在记录仪内，用一根通讯电缆与计算机联接，用于回放数据。3，4其它2曾有公司尝试开发小硬盘式Holter，其优点是存储量大，数字化采集、存储，弱点是功耗大，抗震性能差，故障率高，随着Flash卡技术的发展，存储容量已足够容纳24~72小时（甚至更长时间）全信息的心电图记录，故小硬盘式Holter仅仅作为一种尝试就已退出市场。另外，心脏BP机由病人携带记录仪，结果可随时通过电话线与医院主机联系，及时掌握患者即时心率及ST段的改变，但由于结果过于简单，未能形成足够的市场。有限通道（多为单导）、更长时间纪录（如1个月）的病人心电记录仪也是一种家庭监护的发展方向。4．评价与展望HOLTER作为心电图的一个重要发展和检测手段，为诊断和治疗提供了重要的有价值的信息，由于其对心律失常的检测率高，且能进行定量分析，对一过性的心肌缺血特别是生活中无症状性心肌缺血的定量分析，对起搏器的功能评价等诸多特点，目前已成为重要的无创伤性心血管检测技术之一。随着电子技术和计算机科学的迅速发展及医学临床科研对动态监测技术的日益增长的需要，Holter的性能及应用领域也在不断提高和拓展。4，1Holter在单纯动态心电领域，记录仪体积越来越小，功耗进一步降低，尤其Flash技术以其容量大，数字化采集心电信号，重量轻，功耗低，寿命长等特点成为近年的主导产品。另一方面，动态心电图导联数目也从起初的单导发展到双导、三导，到目前国内使用最多的十二导联动态心电图记录仪。记录时间上也在不断增加，从以往的24小时，发展到48~72小时，甚至更长时间。心电图的分辨率也在不断提高，其中采样率从原来的125Hz或128Hz发展到目前的256Hz以上，AD转换位数也从过去的8位发展到10位甚至12位。分析功能也在不断增加，除了传统的心律失常、心肌缺血和心率变异以外，起搏分析、QT分析、晚电位（信号平均心电图）、睡眠呼吸分析、房颤分析、T波交替分析等也在不断扩展到动态心电图的功能中来。4，2随着医学临床及科研的需求，动态监测的领域亦从单纯的动态心电监测的范围拓展到动态血压、动态脑电、动态睡眠呼吸、动态上消化道PH值等多项参数，并在临床科研及治疗中得以广泛应用。动态血压监测（ABPM）近十年来，24小时动态血压监测（ABPM）已在全世界范围内广泛应用，成为临床高血压诊断和指导评价降压治疗的重要手段之一。1．概念：ABPM是让受检者佩带动态血压记录仪，回到日常生活环境中自由行动，记录仪会自动按设置时间间隔进行血压测量，提供24小时期间多达数十次到上百次的血压测量数据，为患者提供全天血压波动水平和趋势信息。2．检测方法2，1柯式音法：是临床应用最广泛的无创伤性检测手段，其原理是利用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力的下降，动脉血管是完全阻闭—渐开—全开的变化过程，通过辨别动脉血流声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压，缺点是依赖人的听觉、视觉以及协调程度，有一定主观性并难以标准化，且电子仪器完全模拟人的行为比较困难。2，2示波法：是70年代发展起来的新方法，利用袖带阻断动脉血流检测袖带内气体的振荡波，其优点是排除了操作者主观因素影响，亦不受环境干扰，便于电脑自动处理，并可精确测量出动脉平均压，目前是动态血压检测的主要方法。3．临床意义33，1有助于白大衣性高血压的检测和诊断。3，2可鉴别原发性和继发性高血压。3，3动态血压与左心室肥厚(LVH)相关程度明显大于偶测血压。3，4指导和评价降压治疗：如选择治疗方案，控制24小进血压水平，减少药物不良反应和防止过度降压等。4．研究方向：WTO组织在1999年的高血压治疗指南上明确指出动态血压临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者，并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有效的手段。但由于动态血压技术在临床应用历史尚短，其技术本身也有部分问题需待解决，进一步改进和完善血压信号检测方法，提高血压测量的可靠性和准确等问题需得到足够重视。目前无锡中健公司推出的全信息动态血压可有效摒弃人为干扰，这类技术的应用在结果准确性方面作了有益的尝试。动态脑电监测正如动态心电图在心血管内科的临床地位一样，动态脑电图在神经内科临床诊断上占较重要的地位。动态脑电图可供受检者在日常生活中佩戴使用，完成了24小时全部脑电记录，随后由电脑对记录数据进行处理，使偶发的一过性大脑瞬间障碍的脑电活动得以再现，以确定发作与环境、时间、诱因和个人状态的关系。动态脑电图亦是检测癫痫发作的最为有效的手段，它有助于观测发作时的电位的频率特征和病灶波及的范围，尤其适用于识别睡眠时亚临床发作型癫痫及鉴别晕厥的病因，定量分析诊断棘尖波的发放数量与持续时间。对某些神经性疾病的鉴别诊断如头晕、头痛、晕厥与焦虑等症状，动态脑电图可鉴别它们在本质上产生于心理原因或生理原因。另外动态脑电图可分析睡眠障碍、睡眠构成与夜间发作情况以及研究药物治疗与环境对睡眠的影响，还可对癫痫药物治疗效果作出客观评价。动态肺功能监测是刚刚进入临床科研及治疗领域的一项新技术，可分时间段性记录患者24小时呼吸道通气状况，并对各种数据进行归纳、分析、判断，对隐匿性哮喘等肺部疾患的明确诊断有重要的意义。动态上消化道PH值监测上消化道酸碱度动态监测技术是90年代中期国际上兴起的用于上消化道功能性疾患研究的一项新技术，它是指借助于记录仪记录患者24小时胃食道PH值，实时显示各种数据并绘制24小时变化趋势曲线。检测和分析胃食道动态PH值，对于研究和诊断胃食道动力学疾病和与其相关的疾病具有十分重要的临床意义，如检测分析24小时患者胃食道PH值，可鉴别贲门失驰缓症和胃食道返流症，避免误诊。另外，对于研究抑酸新药，药性跟踪和药效观察等也具有重要的价值。动态睡眠呼吸监测近二十年来医学研究证明，人类许多疾病的发生和发展都与睡眠中的呼吸障碍有密切关系，对4睡眠呼吸暂停综合症（SleepApneaSyndrome,SAS）研究已成为医学界广为重视的新热点。许多以前不明病因的疾病，有初步资料表明与睡眠呼吸紊乱有关，睡眠呼吸研究的重要性已为医学界公认，睡眠呼吸诊疗中心已成为医院不可缺少的重要部门。1．概念：睡眠时气道阻塞严重，甚至完全封闭，无法正常通气称睡眠呼吸暂停综合症，国际上通常把鼻和口腔气流暂停超过10秒的现象称之为睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停会导致反复的低血氧、高碳酸血症和血液PH值下降，长期发展致使身体出现一系列病理改变。1，1心血管系统损害：可导致心衰、心律失常、心绞痛、心梗和夜间猝死，另外，SAS患者约有50%～90%患有高血压，其中先有高血压后有睡眠呼吸暂停的占20%～45%。1，2对呼吸系统的损害：导致呼吸衰竭、夜间哮喘、肺心病等。1，3脑血管和中枢神经系统的损害：可致脑中风、痴呆症、躁狂症和抑郁症。1，4内分泌和性功能影响：可导致糖尿病、肢端肥大症、性功能下降等。1，5对肾脏、血液系统的损害：导致肾浓缩功能减退，夜尿增多，红细胞增多等。1，6对生活和工作质量的影响：由于SAS患者睡眠差，有效睡眠减少，导致白天嗜睡，整日昏昏沉沉，记忆力减退，工作效率下降。2．SAS的诊断2，1国外自80年代起出现睡眠呼吸诊断中心，采用经典式多导生理记录仪（PSG）作为诊断的“金标准”。此类仪器在全夜6－7小时睡眠过程中，连续同步描记脑电、心电、血压、呼吸等十余项指标，次日回放，以了解睡眠情况、睡眠期脑电表现、睡眠期心血管功能、睡眠期血氧含量及有无呼吸障碍。国外有美国伟康公司生产，价格昂贵，且患者需留院观察。由于改变了患者的居住环境及打乱了患者睡眠习惯，很难得到真实的睡眠记录，不易在一般综合性医院普及。2，2携带式睡眠记录仪（SleepHolter）在专业人员安装调试和指导下，仪器在患者家庭中自然睡眠状态下进行睡眠记录，优点为：SAS患者为数众多，医院现有资源有限，不可能全部留院检查，另外在患者家中睡眠呼吸监测，可得到更接近自然睡眠的数据。缺点是仅能检测患者呼吸功能，对SAS患者的心电和血压变化不能够深入了解，临床意义较局限。同步多参数监测随着医学临床及科研的需要，人们已不满足于只能单纯监测一项参数的Holter，同步多参数Holter现已进入临床治疗及科研领域并得以广泛应用。同步动态心电/血压二合一监测仪，可同步记录24小时患者全信息心电/血压的动态变化，为临床及科研研究血压与心电变化之间的关系提供有效手段，对高血压患者的个性化治疗亦有较重要的价值。同步动态心电/上消化道PH值检测对临床上表现为酷似心绞痛的食道源性胸痛的鉴别诊断有重要的意义。同步多参数睡眠呼吸监测仪（初筛），能使患者在家中自然睡眠状态下记录患者的真实睡眠状态，且一套系统可配多个记录仪，价格较为适中，从而使更多的SAS患者得到及时诊断和治疗，具有广泛的临床应用前景和方便可靠的实用价值。5总结当今医学科学已由经验医学、实验医学步入了循证医学（Fuidence-Basedmedicine）的全新时代，以往诊治的局限或失误提醒人们，无论是预防、诊断、治疗疾病，还是判断疾病预后者需要充分证据。综合诊断，汇总分析已日益重要，而人类疾病往往是继发或同时并存的，如睡眠呼吸暂停综合症可引发高血压、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血压可引发冠心病、心衰等，而多数降压药物又会对呼吸产生不同程度的抑制，由此可见，睡眠呼吸暂停综合症（SAS）、高血压（Hypertension）与心脏病（HeartDisease）之间有着广泛的因果联系。同步多参数Holter可有助于我们准确甄别出原发病灶与继发改变，而且是我们实现