NSTE-ACS治疗热点探讨欧美指南的异同和进展

374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考NSTE-ACS治疗热点探讨：欧美指南的异同和进展中南大学湘雅二医院刘玲教授374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考内容•提高指南依从性，对改善临床预后意义重大•从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点•危险分层•介入时机•抗栓治疗•特殊人群院内死亡率(%)374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考Petersonetal,JAMA2006;295:1912-1920CRUSADE（美国国家质量改进项目）：NSTE-ACS患者指南依从性越高，院内死亡率越低350个专科或非专科医院参与，共64,775例NSTE-ACS患者数据评估。将医院综合干预质量按是否符合指南推荐进行量化，并进行四等分。未调整P0.001医院综合干预质量四等分指南依从性每增加10%，死亡率下降10%(OR=0.90,95%CI:0.84-0.97)死亡风险（OR）374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考ChewDP,etal.Heart2010;96:1201-1206.GREACE注册研究：依从指南的治疗越多，ACS患者6个月死亡风险越低入选GREACE研究中1999年4月-2007年12月的ACS患者数据。病例组（n=1716）为出院时存活但6个月内死亡，对照组（n=3432）存活至6个月。评估依从不同指南推荐策略的获益。ADP:二磷酸腺苷；GPIIb/IIIa:血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa；ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；ASA：阿司匹林6个月死亡贡献率（%）374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考ChewDP,etal.Heart2010;96:1201-1206.GREACE注册研究：遵循指南治疗，血运重建和ADP抑制剂对降低6个月死亡率贡献最大ADP：二磷酸腺苷；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa指南的价值在于应用，如何提高指南的依从性？提高指南依从性，从深刻理解最新指南开始1.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-26192.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考内容•提高指南依从性，对改善临床预后意义重大•从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点•危险分层•介入时机•抗栓治疗•特殊人群1.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考早期危险分层的意义：针对不同危险程度的患者给予适当的治疗Assessmentofprognosisguidesinitialclinicalevaluationandtreatmentandisusefulforselectingthesiteofcare(coronarycareunit,monitoredstep-downunit,oroutpatientmonitoredunit),antithrombotictherapies(e.g.,P2Y12inhibitors,plateletglycoprotein[GP]IIb/IIIainhibitors),andinvasivemanagement预后评估可指导初始临床评估和治疗，并可指导选择治疗地点（CCU、病房或门诊监护室）、抗栓治疗策略（如P2Y12受体抑制剂、GPIIb/IIIa抑制剂）和侵入性治疗策略。（见19页）AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ACC/AHANSTE-ACS指南CCU：冠心病重症监护室；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考指南推荐的常用早期危险分层工具及相关风险因子1.=calculators2.EagleEA,etal.JAMA.2004;291:2727-2733年龄≥65岁≥3个冠心病风险因素冠心病（狭窄≥50%）既往7天内使用阿司匹林24小时内严重心绞痛发作≥2次ST段改变≥0.5mm心肌标记物阳性分值1111111年龄每↑10岁心梗病史充血性心衰史心率每↑30次/分收缩压每↓20mmHg基线血清肌酐水平每↑1mg/dl基线心肌标记物阳性ST段压低非院内PCIOR1.71.42.11.31.11.21.51.51.9TIMI风险评分GRACE风险评分针对早期危险分层，美国新指南更加重视尽早检测肌钙蛋白水平2007ACC/AHANSTE-ACS指南1•所有以ACS症状入院的患者应测量心肌标记物（I/B）•心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应测量心肌特异性肌钙蛋白（I/B）1.AndersonJL,etal.JACC2007;50(7):e1-1572.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ACC/AHANSTE-ACS指南2•所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化模式（I/A）374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考ThygesenK,etal.JACC.2012;6(16):1581-1598第三版心肌梗死全球定义：首选肌钙蛋白水平作为诊断MI的必要条件心肌标记物（首选肌钙蛋白cTn）至少有1次数值超过参考值上限的99百分位且呈现升高和/或降低趋势，同时存在下列情况之一：①心肌缺血临床症状②新发或推测为新发ST-T波改变或新发左束支传导阻滞③心电图出现病理性Q波④影像学检查显示新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常⑤冠状动脉造影或尸检明确冠状动脉内血栓MI：心肌梗死；cTN：心肌肌钙蛋白374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考ReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213早期危险分层使用高敏肌钙蛋白再评估，导致NSTEMI增加，UA减少前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用高敏cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%UANSTEMI18%AMI：急性心肌梗死；cTnT：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS越来越罕见UAandNSTEMIarecloselyrelatedconditionswhosepathogenesisandclinicalpresentationsaresimilarbutvaryinseverity.Theconditionsdifferprimarilybywhethertheischemiaissevereenoughtocausemyocardialdamageleadingtodetectablequantitiesofmyocardialinjurybiomarkers.……However,withtheincreasingsensitivityoftroponinassays,biomarker-negativeACS(i.e.,UA)isbecomingrarer.UA和NSTEMI的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的心肌损伤标记物。……随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS（如UA）越来越罕见。AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考–指南建议：使用NSTE-ACS新标题，替代UA和NSTEMIACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死2014ACC/AHANSTE-ACS指南374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考SWEDEHEARTAnnualreport2013（Issuedin2014）p202013年瑞典ACS患者中，UA比例显著低于AMI2013年瑞典69家医院注册47,888例患者数据。其中59%由急性冠脉疾病（CAD）引起。40%（n=19,041）为AMI，6%（n=2790）为UA，13%（n=6,222）为稳定性心绞痛。UA占所有ACS的13%急性心梗AMI：87%ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定性心绞痛；AMI：急性心梗结论结论374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考小结1：危险分层•危险分层的目的：针对不同危险程度的患者给予适当的治疗1•常用早期危险分层工具：GRACE评分•新指南更加重视肌钙蛋白的价值11.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2.=calculators3.FoxKAA,etal.BMJ.2006;333(7578):1091.Epub2006Oct10.374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考内容•提高指南依从性，对改善临床预后意义重大•从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点•危险分层•介入时机：进一步前移1,2•抗栓治疗•特殊人群1.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-261930天死亡和心梗（%）374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考2.AndersonJL,etal.JACC2007;50(7):e1-157ISAR-COOL研究1：NSTEMI患者尽早介入治疗显著降低30天死亡和MI入选410例NSTEMI患者，随机分为早期PCI组（n=203）和延迟PCI组（n=207）。主要终点：30天死亡和非致死性心肌梗死的复合终点。延迟PCI组(抗栓预处理72-120h）（至PCI中位时间：86h）11.6%P=0.045.9%早期PCI组(抗栓预处理6h)（至PCI中位时间：2.4h）随机后时间（天）两组间预后的差异主要由延迟PCI组造影前药物稳定期事件高发导致,提示NSTE-ACS患者应强化药物管理并尽早行冠脉造影21.NeumannFJetal.JAMA2003;290:1593-1599.6个月死亡、MI或卒中发生率（%）374.608,022,有效期至2016/03/06,仅供医疗专业人士参考MehtaSRetal.NEJM2009;360:2165-75HR:1.12