3-3心律失常病人的护理

第三章循环系统疾病病人的护理第三节心律失常病人的护理主讲人：安利心律起源部位心搏频率与节律冲动传导任一项异常心律失常心脏传导系统示意图分类：一、按病理生理分（一）冲动起源异常1．窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏2．异位心律(1)被动性异位心律①逸搏（房性交界性、室性）②逸搏心律（房性、交界性、室性）(2)主动性异位心律①过早搏动（房性、交界性、室性）②阵发性心动过速（室上性、室性）③心房扑动、心房颤动④心室扑动、心室颤动（二）冲动传导异常1．生理性干扰及房室分离。2．病理性窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）3．房室间传导途径异常预激综合征分类：二、按临床心率变化分（一）快速性1．过早搏动2．心动过速（1）窦性心动过速（2）室上性心动过速（3）室性心动过速3．扑动和颤动心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动4．可引起快速性心律失常的预激综合征（二）缓慢性1．窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起缓慢性心律失常的传导阻滞（1）房室传导阻滞（2）心室内传导阻滞过早搏动（Prematurebeat）简称早搏，也称期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致，是临床上最常见的心律失常。病因：生理性：可发生于正常人，过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动、发热等均可诱发。病理性：常见于多种心脏病，如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心脏病等，洋地黄类，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾、心脏手术或心导管检查等均可引起。临床表现一、症状可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。二、体征体检可发现在基本心律间夹有提前搏动。心电图特点一、房性早搏１、提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同。２、P－R间期＞0.12秒，QRS波群大多与窦性心律相同。心电图特点二、房室交界处性早搏１、提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同。２、QRS波群前后有时可见逆行P波，P'－R间期短于0.12秒，或没有P'波。其代偿间期可为不完全性或完全性。心电图特点三、室性早搏１、有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多≥0.12秒。２、T波与QRS波群主波方面相反，S－T段随T波方向移位，其前无相关的P波。３、有完全性代偿间歇。室早房早交界早阵发性心动过速阵发性心动过速是一种阵发性快速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。病因1.阵发性室上性心动过速(PSVT)：大多发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、预激综合征、洋地黄中毒等病人。2.阵发性室性心动过速（PVT）：大多见于有器质性心脏病的病人，最常见为冠心病、急性心肌梗塞，其他如心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、奎尼丁或胺碘酮中毒，亦有个别病因不明。心电图房性：①持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常，②P－R间期＞0.12s；③QRS波群形态与窦性相同。④心房率160~220次/分。⑤有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。若不能辨别房性和交界区性心动过速时，可统称为室上性阵发性心动过速。室性：①连续3次以上快速的室早，QRS畸形，时间≥0.12秒，频率规则或略不规则。②窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS内故不易发现。③有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS后有P'波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250~350次／分，心房收缩快而协调为心房扑动。若频率＞350次／分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。临床表现1．心房扑动心室率不快者可无明显症状。心室率快者可有心悸、胸闷、甚至诱发心衰、心绞痛、低血压、甚至休克等。PE：心律可规则或不规则，颈静脉搏动次数常为心室率的倍数。2．心房颤动症状取决于心室率快慢。特发性房颤和心室率不快时可无症状。当心室率＞150次/min时，可有心悸、气促、乏力和心前区不适感，甚至发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。房颤时易形成左房或心耳血栓，脱落时常发生体循环动脉栓塞，尤以脑栓塞的发生率、致死率和残疾率最高。PE：心脏听诊时第一心音强弱不等、心律均绝对不规则、有脉搏短绌------“三个不一致”心电图一、心房扑动①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250~350次。②最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。③QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。二、心房颤动①P波消失，代以形态、间距及振幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350~600次/分；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅常有不等。心室扑动与心室颤动是最严重的心律失常。心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩；心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤，两者对血液动力学的影响均等于心室停搏。病因心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床上多见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。临床表现心室扑动与颤动其症状无差别。一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿，甚至死亡。并有心音消失、脉搏消失、血压测不出。心电图心室扑动心电图呈幅度大而规则的正弦波图型，其频率为150～300次/分钟，难以区分QRS-T波群。心室颤动心电图表现为形态、频率及振幅均极不规则的波动，其频率在150～500次/分钟，QRS-T波群完全消失。房室传导阻滞房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞。常见病因:大多数器质性心脏病。也可见正常人迷走神经张力增高时。临床表现I度：症状不明显，听诊发现第一心音减弱.心电图：P-R≥0.21s（14岁以下儿童为0.18s），或前后两次心电图检查比较，心率大致相同而P-R延长0.04s。Ⅱ度：可有头晕、心悸、乏力及活动后气急.听诊有心音脱漏。心电图:莫氏Ⅰ型（MobityⅠ）：文氏现象，即P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一次QPS波群，周而复始；莫氏Ⅱ型：P-R间期恒定，每隔1或数个P波后有一次QBS波群脱落。一般认为连续两次或两次以上的QRS波脱漏称为高度房室传导阻滞Ⅲ度：常有心悸、心跳缓慢感、眩晕、乏力、气急、昏厥，有时出现阿-斯综合征；听诊：心率每分钟30-40次、规则，第一心音强弱不等；脉压增大。心电图：P波与QRS波群无固定关系，P波频率60-100次/分，QRS波频率30-40次/分，QRS波可宽大畸形改变。心律失常病人的护理（一）护理诊断及护理措施1．活动无耐力：与心排血量减少有关。2．焦虑：与心律失常反复发作、疗效不佳有关3．潜在并发症：猝死护理目标预防、缓解心律失常，生命体征保持稳定。护理措施（1）病情观察严密观察生命体征，必要时给予心电监护，发现多源性、频发、成对的室性期前收缩、二度Ⅱ型房室传导阻滞，尤其是室性阵发性心动过速、三度房室传导阻滞等，应立即报告医生，协助采取积极的处理措施。（2）一般护理安静、舒适。严重心律失常卧床休息。（3）对症护理一旦发生如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止等猝死的表现，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、非同步直流电复律或配合临时起搏等。心律失常的用药护理奎尼丁：心脏毒性反应利多卡因：中枢和心血管反应普罗帕酮：较小。胃肠和神经反应心得安：低BP、心动过缓、心衰，加重哮喘和COPD胺碘酮：肺纤维化，ALT升高、光过敏、色素沉着、甲减、胃肠道反应维拉帕米：肝毒性，增加地高辛深度健康指导1.了解常见病因、诱因及防治知识。2.少食多餐，选择清淡、易消化、低脂和富营养的饮食，避免饱食及进食刺激性饮料（如浓茶、咖啡等）、吸烟和酗酒，保持大便通畅．3.注意劳逸结合、生活规律、保持乐观、稳定的情绪。4.有晕厥史的病人避免有危险的工作，有危险的工作，有头昏、黑曚时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。5.按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减慢或擅自换药，观察药物疗效和不良反应，有异常时及时就诊。6.自测脉搏，出现脉搏明显改变或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。7.家属学会胸外心脏按压及紧急药物的服用，记住抢救电话。当病人发生危险时切勿惊慌，先就地抢救，当症状好转后护送病人到医院。