3月脑出血CT

主讲人：于天松学习人员：封敏；王兴；周新伟；马兰；丁巧学习时间：2015.03.10脑出血一.分类：我根据我的学习和总结在本文中将颅内出血按以下划分顺序叙述：脑出血的原因还有脑血管的畸形血液病。根据部位颅内出血分为：1.硬膜外出血2.硬膜下出血3.脑内出血（包括：蛛网膜下腔出血，脑实质出血，脑室周围及脑室内出血，混合性脑出血）4.小脑内出血;根据病因颅内出血分为：1.外伤性颅内出血2.血管源性颅内出血（包括高血压性脑出血/出血性脑梗塞/妊娠中毒所致的颅内出血/脑动脉瘤破裂出血/脑血管畸形出血。）3.肿瘤源性出血5.血液源性颅内出血:包括血小板减少性紫瘢白血病迟发性维生素K缺乏症抗凝药物应用不当脑动脉炎。又根据特异性将：新生儿颅内出血等单独叙述。二.分述：颅内出血CT诊断的意义：CT检查可以及时直接显示颅内血肿及脑挫裂伤（除非微小血肿不能分辨或血肿某期密度与脑组织密度相近且不易分辨）并指明这些兵变的部位，范围，占位效应和/或移动效应，多发性以及部分颅内出血的分期。并可以较有把握地排除颅内血肿和脑挫裂伤。是临床方便快捷的检查和辅助诊断方式。（一）外伤性颅内出血：当暴力直接作用于头部时，颅内血管损伤引起的出血。往往在着力点远方的脑组织也可发生损伤，即对冲伤。分类：依所在部位可分为脑外和脑内血肿前者又可分为硬膜外血肿和硬膜下血肿，外伤严重等情况下会形成混合性血肿。血肿常为单侧单发或双侧多发，混合性血肿也不乏见。1.硬膜外血肿：常见于脑膜中动脉破裂出血。高发区为以颞叶为中心的额，颞，顶区。血窦处血肿多为血窦出血。CT表现：（1）颅骨内板下方局限性梭形或半月形血样高密度区。（2）在暴力直接作用点处。多在骨折部位下方，也有未发现骨折的。（3）早期密度均匀一致，血块形成时可升高达40Hu—100Hu，当再出血/脑脊液进入等情况出现时可变为等密度。（4）当开放性骨折时可有有-1000Hu气体影。（5）血肿内缘多不齐（6）部分会有占位性表现，如血肿较大及少见的脑水肿等情况。CT诊断优势：可准确确定有无硬膜外血肿以及大小，位置2.硬膜下血肿：位于硬膜，蛛网膜间。多来自大脑皮质静脉向上矢状窦回流的节段及脑底静脉，脑皮质表面动脉或静脉的破裂。CT表现：（1）多不局限，范围较广。（2）颅骨内板下方新月形或镰状血样密度区。少数慢性者可见凸透镜状血样密度区（3）血样密度区密度区急性者较高。亚急性者多混杂密度或等密度，一般因血细胞及细胞碎片，血块沉积或液化的陈旧血肿再出血下部密度较高。慢性者因血肿较大吸收缓慢或再出血而高，等或混杂密度不等（4）部分可见占位性表现（5）亚急性者增强一般无强化。而延迟4—6小时平扫时，部分患者因包膜或脑皮质充血使血肿边缘出现点，线状强化。3.脑内血肿发生在脑质内。较少见，多与脑挫伤、脑硬膜下血肿伴发。部位以额叶底部及颞叶前端多见，血肿可单个或多个。早期多为血凝块，几天后液化成黑色酱油样液体。以后吸收留下胶质性瘢痕，如血肿大可形成囊腔。CT表现：可见圆形或不规则的均匀高密度影CT值：40Hu—120Hu，边缘锐利，边缘锐利，周围绕以脑水肿并有占位。4—7天高密度血肿有边向中渐渐缩小以至变为低密度灶。小血肿及小儿颅内血肿吸收快，会逐渐变为囊肿。（二）血管源性颅内出血分类：1.高血压性脑出血2.出血性脑梗塞3.妊娠中毒所致的颅内出血4.脑动脉瘤破裂出血5.脑血管畸形出血CT准确性好，CT、MRI为首选1、高血压性脑出血：指脑实质内血管破裂出血。有资料表明，80%以上的脑出血病人有高血压病史。病因：长期高血压使血管的外形（如形成微小动脉瘤）/性能（如：脆性/通透性等改变及动脉硬化等）改变当血压骤然升高及脑动脉硬化、脑血管畸形等原因使脑实质内血管破裂出血。诱发因素：凡是能使血压突然升高的因素如剧烈活动、大便用力、情绪激动、饮酒过度等，都是脑溢血的诱发因素。脑脑血可有多种因素引起，但长期高血压是导致脑出血的最重要因素好发部位：高血压性脑出血可以发生在脑实质的任何部位，可以单发，也可以多发。但高血压脑动脉硬化性脑出血多为单发，其好发部位为内囊，所以称之为内囊出血，出血多发生在豆纹动脉，因此，有人称豆纹动脉为“出血动脉”，其次为基底节，而外囊、桥脑、脑叶、小脑等部位出血相对较少。脑CT，核磁共振检查能帮助明确诊断。发病年龄多在40～60岁，男性多于女性。CT表现：因常有好发部位和明显的诱因，又有高血压史，出血表现明显，典型血肿不难诊断。但要注意不典型血肿的鉴别诊断。2、出血性脑梗塞CT表现：梗塞区内斑片状高密度影，密度长较一般脑内血肿的浅淡边缘模糊，可多发。出血量较大时可呈团块状，形状常不规则，有明显占位表现。出血量较小时，可因容积效应而被周边低密度水肿和坏死区所掩盖。脑栓塞后4小时即在CT上显示出低密度的病例，发生出血性脑梗塞的可能性大。CT检查准确性好，CT、MRI为首选。对直径大于1.5厘米以上的血肿，均可精确地显示，可确定出血的部位，血肿大小，形状，是否有脑室受压，中线结构移位，脑水肿或脑积水的存在等。3.妊娠中毒所致的颅内出血孕妇患脑出血有几方面的原因：1.因妊娠中毒所致。在妊娠后期，有些妇女由于血管调节系统失常，全身小动脉持续性痉挛收缩，肾脏血流量减少，肾功能减退而发生高血压、水肿和蛋白尿。如果未能及时治疗，进而可引起脑组织缺氧、水肿、颅内压升高，并可导致血管破裂出血。2.在妊娠后期孕妇体内的血容量增加，约比平时增加35%～45%，这样血管的充盈度也随着增加。这时脑内的血管若有毛病，如血管畸形或动脉瘤等，即使血压不高，也容易发生破裂出血。CT表现：建议参考：1.其他血管源性颅内出血2.高血压性脑出血等有关临床及影像资料3.孕妇妊娠中/后期等临床资料。4.动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的因素：动脉瘤壁发育薄弱，易发生退变以及所受到血流压力和冲击等。好发：颅底部脑池和侧裂池/纵裂池。与动脉瘤好发于脑底动脉环和大脑中动脉分歧处有关。CT特异性表现：1）.脑室内出血：高密度液平甚至脑室铸型。多于1—3周后在CT上不显影。2）.脑实质内出血：常呈不规则团块状。3）.由前交通支动脉瘤破裂形成的脑实质血肿常呈“长火焰”状，均有周围水肿和占位表现，吸收约需1个月—2个月。4）.蛛网膜下腔出血和（或）脑室内出血可造成脑脊液循环障碍，引起急性脑积水，48小时内出现。5）.脑室系统扩张严重时侧脑室前角周围髓质可出现扇形底密度区。5.血管畸形出血好发：位置常较表浅，额/顶/枕叶多见。CT表现：1）.动静脉畸形所致血肿多不规则，海绵状血管瘤出血常呈类圆形；2）.血肿周围有水肿和占位表现；3）.血肿附近可见钙班/小的软化灶或呈混杂密度的畸形血管病变区；4）.出血可破入脑室或蛛网膜下腔。（三）肿瘤源性颅内出血病因：因肿瘤生长引起的血管受压破裂/血管壁受损/血管通透性改变等原因引起的颅内出血。常见的病源有星形细胞瘤和肉瘤。星形细胞瘤：星形细胞瘤类中多行性成胶质细胞瘤常可见到出血灶及坏死囊变灶，周围多有广泛水肿，占位明显。肉瘤：少见，原发性颅内肿瘤1%—2%儿童常见。特点：血管丰富，细胞成分多，常为高密度或混杂密度肿块。可发现囊变/坏死或肿瘤内出血。进展快，病程短，预后不良。CT图像下肿瘤表现和出血灶的相对位置可帮助诊断。（四）新生儿颅内出血新生儿颅内出血指发生于新生儿期的颅内任何部位的出血。分类：1.按病因和发病机理分为：产伤/缺氧/维生素K依赖的凝血因子缺乏等。2.按出血部位分为：硬膜外出血，硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、脑室内出血、混合型出血等6种。原因.：（1）脑血管通透性增高，红细胞渗出;（2）组织缺氧坏死;（3）静脉压升高所致血管破坏出血，此外新生儿颅内出血还与胎儿成熟度、生产方式、产程等有密切关系。新生儿颅内出血的CT表现：新生儿硬膜外血肿多与外伤有关，结合病史不难诊断。根据部位：硬膜下血肿均合并有蛛网膜下腔出血，CT表现为颅骨内板下方有新月形或带状高密度影，发生于枕部多见，多合并有皮下血肿。血肿处合并皮下血肿，新生儿颅内出血硬膜下血肿一般认为颅内静脉或大脑表浅静脉撕裂所致，CT表现与成人基本相同，表现为颅骨内板新月形高密度影，多见于枕部，硬膜下血肿与产伤有密切关系，常见于足月儿或巨大儿，有或无产伤史。新生儿颅内出血的各型中，蛛网膜下腔出血发病率最高，病因多与窒息、缺氧缺血性脑病有关，其他类型则与产伤有关，CT检查不但可明确诊断，并可随访观察疗效与估计预后，因此CT检查对新生儿颅内出血是一种行之有效的检查方法。蛛网膜下腔出血CT表现直窦、鞍上池、小脑延髓池以及脑表面大脑纵裂池、外侧裂以及天幕等处可见高密度影，边界清楚。可合并缺氧缺血性脑病。与其他类型相比最多见、多发，CT表现为纵裂池出血，主要成窄条状或线状高密度影，边缘模糊且多数可见于纵裂池后部，其出血宽度一般直径5mm诊断明确;但由于新生儿大脑镰无钙化，如见到线样高密度，亦应诊断蛛网膜下腔出血。临床多有轻度至中度窒息病史，因此在诊断蛛网膜下腔出血时应密切联系临床，了解病史。脑室出血CT表现为侧脑室后角密度均一增高影，其上方与脑脊液形成血—脑脊液平面。多见于早产儿，一般认为脑室出血多原发于室管膜下出血，为该膜破裂血进入脑室内所致，CT上诊断较清晰，表现为脑室内高密度影，多见于两侧脑室后角，易引起梗阻性脑积水并发症。脑内出血为脑实质内片状以及斑片状密度增高影，不甚规则，可单发或多发，多合并有重度窒息史。大脑实质出血，与成人相比，出血量较少，周边无水肿，占位效应不甚明显，多发生于枕部，多合并其他类型出血，临床多伴有重度窒息史，新生儿预后均较差。