4-浩宏VCu260节育器经间放置IUD研究记录(入组表)

1省市/县乡/镇单位编号——受试号节育器名称月经间期放置两种宫内节育器的随机对照临床观察临床观察记录姓名住址（农村）县乡行政村（城市）市区电话家庭手机单位单位/地址邮编丈夫/联系人电话手机联系人职务2填表说明1、此项研究的所有表格中的数据均需输入计算机，为便于数据处理，填写时请认真遵循下列规则。2、须使用蓝或黑色圆珠笔或签字笔填写，字迹清晰，勿将字符与边框重叠。为便于识别，请按下列图示方法填写数字。3、如您的填写有误，请划去误填的数字，在框旁填写正确数据，并同时签字。例如：4、备注或开放性问题的回答内容，请字迹清晰地填写于所给的空格中。5、采用双页记录，并于每月5日前将所填写研究记录的原始页（非彩色复写页）撕下，按顺序排好，快递给国家卫生计生委科研所的联络员，第一次上交的研究记录为已完成的接收/放置记录和3个月内的随访记录，此后的各次随访表则分别上交。具体的快递地址为：北京市海淀区大慧寺路12号国家所行政楼2-28房间，李来宝收，手机：[phone]。年龄岁服务电话：400-0083-666服务QQ：3120856226研究记录快递地址：北京市海淀区大慧寺路12号国家所行政楼2-28房间，李来宝收，手机：[phone]。3接收记录（1）姓名受试号单位编号—年月日1.初诊日期2.年龄岁3.孕产史阴道分娩剖宫产自然流产人工流产/引产（手术及药物）葡萄胎宫外孕4.末次妊娠结局1=阴道分娩2=剖宫产3=自然流产4=人工流产或引产5=其他，详述年月日年月日5.末次妊娠结束日期6.末次月经7.目前哺乳1=是2=否月经史8.初潮年龄岁9.月经周期是否规律1=是2=否10.月经周期天11.经期天12.经量1=少13.痛经1=无2=有，轻微（不需服药）2=中3=有，中度（需服药）3=多4=有，严重（影响工作、生活）14.IUD使用史1=从未用过2=曾经用过，请从最近的一次使用开始，逐次逐项填写年月年月IUD类型(尽可能详细填写)终止原因15.自至16.17.自至18.19.自至20.21终止原因01=带器妊娠02=意外妊娠03=妊娠时IUD情况不详04=完全脱落05=部分脱落06=下移取器07=因疼痛取器08=因出血取器09=因疼痛和出血取器10=因其他医疗原因(详述)11=IUD到期12=其他，详述备注4接收记录（2）姓名受试号单位编号—22.既往病史1=否2=是(详述)23.目前是否患有慢性病或长期应用的药物，如抗结核、抗风湿、铁剂或激素等1=否2=是，详述24.异常妇产科史（不包括剖宫产）1=否2=是，详述临床检查1=正常2=异常(详述)9=未查25.心肺26.肝脾27.乳房28.血压/mmHg29.血红蛋白克/升妇科检查（请在相应栏目内记录检查结果）30.外阴阴道31.宫颈32.子宫33.附件34.宫颈涂片片号结果：巴氏级（7=未获结果，9=未做）35.妊娠试验1=未做2=阴性3=阳性36.是否进行阴道分泌物检查1=是2=否37.清洁度（填写阿拉伯数字）38.是否有阴道炎1=无，2=滴虫性阴道炎3=念珠菌性阴道炎4=细菌性阴道病5=其他，详述39.备注医生签名日期课题负责人签名5放置记录姓名受试号单位编号—年月日年月日1.放置日期2.末次月经日期3.子宫位置1=前倾2=前屈3=中位4=后倾5=后屈4.宫腔·cm5.宫颈扩张1=否2=是6.如是，扩张至·mm7.节育器种类1=VCu2602=详述8.尾丝·cm（无尾丝划“/./”）9.放置是否顺利1=是2=否（详述）10.放置次数次详述年月日11.下次随访日期12.术中/术后用药术者签名日期课题负责人签名6随访记录姓名受试号单位编号—随访表-11.系放器后月2.随访类型1=按期2=期外3.随访形式1=门诊2=家访3=电话/短信/微信/邮件年月日年月日4.随访日期5.末次月经6.自上次就诊以来，受试者有否不适（不提示）1=无2=有如有，将不超过3项的主要主诉，按程度填写，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述7.主诉18.主诉29.主诉31=月经量增加2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血4=疼痛5=白带多6=其他，详述盆腔检查（请在相应栏目内记录检查结果）8.血红蛋白克/升9.外阴阴道10.宫颈11.子宫12.附件13.尾丝1=可见，14.尾丝长•cm2=未见（在备注栏中详述处理方法）9=无尾丝15.分泌物检查1=阴性2=阳性9=未做16.清洁度（填写阿拉伯数字）17.是否有阴道炎1=无，2=滴虫性阴道炎3=念珠菌性阴道炎4=细菌性阴道病5=其他，详述超声检查18.是否进行超声检查1=否2=是，腹部探头壁3=是，阴道探头19..观察结果1=IUD位置正常2=下移3=未见4=其他，详述20.本次随访结论1=继续2=终止（请填写终止表）年月日21.如继续随访，下次随访日期备注7医生签名日期课题负责人签名随访记录姓名受试号单位编号—随访表-21.系放器后月2.随访类型1=按期2=期外3.随访形式1=门诊2=家访3=电话/短信/微信/邮件年月日年月日4.随访日期5.末次月经6.自上次就诊以来，受试者有否不适（不提示）1=无2=有如有，将不超过3项的主要主诉，按程度填写，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述7.主诉18.主诉29.主诉31=月经量增加2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血4=疼痛5=白带多6=其他，详述盆腔检查（请在相应栏目内记录检查结果）8.血红蛋白克/升9.外阴阴道10.宫颈11.子宫12.附件13.尾丝1=可见，14.尾丝长•cm2=未见（在备注栏中详述处理方法）9=无尾丝15.分泌物检查1=阴性2=阳性9=未做16.清洁度（填写阿拉伯数字）17.是否有阴道炎1=无，2=滴虫性阴道炎3=念珠菌性阴道炎4=细菌性阴道病5=其他，详述超声检查18.是否进行超声检查1=否2=是，腹部探头壁3=是，阴道探头19..观察结果1=IUD位置正常2=下移3=未见4=其他，详述20.本次随访结论1=继续2=终止（请填写终止表）年月日21.如继续随访，下次随访日期8备注医生签名日期课题负责人签名随访记录姓名受试号单位编号—随访表-31.系放器后月2.随访类型1=按期2=期外3.随访形式1=门诊2=家访3=电话/短信/微信/邮件年月日年月日4.随访日期5.末次月经6.自上次就诊以来，受试者有否不适（不提示）1=无2=有如有，将不超过3项的主要主诉，按程度填写，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述7.主诉18.主诉29.主诉31=月经量增加2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血4=疼痛5=白带多6=其他，详述盆腔检查（请在相应栏目内记录检查结果）8.血红蛋白克/升9.外阴阴道10.宫颈11.子宫12.附件13.尾丝1=可见，14.尾丝长•cm2=未见（在备注栏中详述处理方法）9=无尾丝15.分泌物检查1=阴性2=阳性9=未做16.清洁度（填写阿拉伯数字）17.是否有阴道炎1=无，2=滴虫性阴道炎3=念珠菌性阴道炎4=细菌性阴道病5=其他，详述超声检查18.是否进行超声检查1=否2=是，腹部探头壁3=是，阴道探头19..观察结果1=IUD位置正常2=下移3=未见4=其他，详述20.本次随访结论1=继续2=终止（请填写终止表）年月日921.如继续随访，下次随访日期备注医生签名日期课题负责人签名随访记录姓名受试号单位编号—随访表-41.系放器后月2.随访类型1=按期2=期外3.随访形式1=门诊2=家访3=电话/短信/微信/邮件年月日年月日4.随访日期5.末次月经6.自上次就诊以来，受试者有否不适（不提示）1=无2=有如有，将不超过3项的主要主诉，按程度填写，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述7.主诉18.主诉29.主诉31=月经量增加2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血4=疼痛5=白带多6=其他，详述盆腔检查（请在相应栏目内记录检查结果）8.血红蛋白克/升9.外阴阴道10.宫颈11.子宫12.附件13.尾丝1=可见，14.尾丝长•cm2=未见（在备注栏中详述处理方法）9=无尾丝15.分泌物检查1=阴性2=阳性9=未做16.清洁度（填写阿拉伯数字）17.是否有阴道炎1=无，2=滴虫性阴道炎3=念珠菌性阴道炎4=细菌性阴道病5=其他，详述超声检查18.是否进行超声检查1=否2=是，腹部探头壁3=是，阴道探头19..观察结果1=IUD位置正常2=下移3=未见4=其他，详述1020.本次随访结论1=继续2=终止（请填写终止表）年月日21.如继续随访，下次随访日期备注医生签名日期课题负责人签名随访记录姓名受试号单位编号—随访表-51.系放器后月2.随访类型1=按期2=期外3.随访形式1=门诊2=家访3=电话/短信/微信/邮件年月日年月日4.随访日期5.末次月经6.自上次就诊以来，受试者有否不适（不提示）1=无2=有如有，将不超过3项的主要主诉，按程度填写，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述7.主诉18.主诉29.主诉31=月经量增加2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血4=疼痛5=白带多6=其他，详述盆腔检查（请在相应栏目内记录检查结果）8.血红蛋白克/升9.外阴阴道10.宫颈11.子宫12.附件13.尾丝1=可见，14.尾丝长•cm2=未见（在备注栏中详述处理方法）9=无尾丝15.分泌物检查1=阴性2=阳性9=未做16.清洁度（填写阿拉伯数字）17.是否有阴道炎1=无，2=滴虫性阴道炎3=念珠菌性阴道炎4=细菌性阴道病5=其他，详述超声检查18.是否进行超声检查1=否2=是，腹部探头壁3=是，阴道探头19..观察结果1=IUD位置正常2=下移3=未见114=其他，详述20.本次随访结论1=继续2=终止（请填写终止表）年月日21.如继续随访，下次随访日期备注医生签名日期课题负责人签名终止记录姓名受试号单位编号—年月日年月日1.随访日期2.终止日期3.何人决定终止1=医生2=受试者3=医生与受试者9=无关（如为01、04-07项）4.原因（除01-05项外均请加以详述，*需填写妊娠记录）01=完全脱落02=部分脱落03=下移取器04=带器宫内妊娠*05=带器异位妊娠*06=意外宫内妊娠*07=意外异位妊娠*08=子宫穿孔/IUD异位09=因疼痛取出10=因出血取出11=因出血和疼痛取出12=因盆腔炎取出13=因其它医疗原因取出14=计划妊娠15=因其他个人原因取出16=失访17=因其他原因停止作为受试者，但节育器未取出,详述20=研究结束医生签名日期课题负责人签名妊娠记录年月日年月日1.随访日期2.末次月经3.妇检子宫周年月日4.尿妊娠试验1=阳性2=阴性9=未做5.检测日期年月日6.超声检查1=未做2=已做7.检测日期8.超声所见胎囊1=未见2=可见9.胎囊大小mm12胎芽1=未见2=可见10.胎心1=无2=有11.诊断妊娠时IUD情况1=在宫内，位置正常3=已脱落2=在宫内，下移4=其他，详述12.妊娠结局1=手术流产2=药物流产年月日3=继续妊娠4.其他，详述13.终止日期详述14.结论1=带器宫内妊娠2=带器宫外妊娠（已确诊）3=带器宫外妊娠（可疑）4=意外妊娠（宫内孕）5=意外妊娠（确诊宫外孕）6=意外妊娠（可疑宫外孕）医生签名日期课题负责人签名13化验单粘贴处