41,甲状舌管囊肿与瘘管临床分析

甲状舌管囊肿与瘘管46例临床分析提要分析1962—1982年收治的46例甲状舌管囊肿与瘘管，对其临床特点、诊断与鉴别诊断、复发原因，治疗等进行讨论，以期对减少误诊、降低复发率有所裨益。临床资料46例中男25例，女21例；年龄3～69岁。病程半月至20多年不等。囊肿31例，瘘管15例。其中有10例瘘管因感染自行破溃，术后复发所致8例，原发性瘘管l例。病变位于舌骨平面以上者12例，舌骨平面以下者34例。位置居中32例，偏左10例，偏右4例。手术（包括切开引流、单纯切除与根治术）后复发的11例中，2次手术者6例，3次者1例，4次者l例。复发时间在术后5日至2年不等，多数在半年内。入院后，全部病例皆行病灶切除。有完整病理资料者32例，病理组织呈慢性炎症及纤维组织增生，并有圆形细胞和淋巴细胞浸润，囊壁与管壁多数被覆鳞状上皮，亦有衬以复层扁平上皮或柱状上皮者。讨论一，发病原因：是颈部先天性畸形，常位于颈正中线上，多在青少年期发病，个别的到中年才发觉，以囊肿最为多见。它是甲状腺始基在向尾侧下移过程中，形成一条与始基相连的细管，叫甲舌管，在胚胎第六周时，甲状舌管开始退化，第八周时甲状舌管完全消失，若甲状舌管未退化消失或未完全消失，则可形成甲状舌管囊肿或瘘管，这时左右两侧软骨性舌骨开始在中线溶合，使该管也可能被包围在舌骨之中。二、临床特点;本病好发于儿童和青少年，以男性居多，有报道男性达60%。舌骨平面以上的囊肿多位于中线，舌骨平面以下者亦多居中线或偏一侧，以偏左为多。绝大多数以颈前肿块形式出现，缓慢增大，通常无明显不适。部分病例伴有颈部胀痛、咽喉部异物梗阻感和吞咽不适、说话多时自觉费力或声嘶。若因上呼吸道感染等原因继发囊肿感染，局部出现肿痛。Soloroon[l]统计甲状舌管囊肿继发感染者占45%，且多数病例的首发症状系因囊壁感染化脓而出现颈部肿块。囊肿多呈圆形或椭圆形，大小不一，边界清楚，触之有弹性和波动感。无感染者表面皮肤色泽正常，可随吞咽与伸舌而上下移动。穿刺抽吸多为黄褐色粘稠液体；继发感染者则为脓液。瘘管多因囊肿继发感染破溃或切开引流所致，破口经久不愈，有黄色粘液、唾液或脓液溢出，瘘口上方常有硬性条索状物通向舌根部。原发性瘘管颇为罕见，本组有l例出生后即见颈前正中喉结上方有一针头大小瘘口，经常流出唾液。二、诊断与鉴别诊断根据上述临床特征，本病一般不难诊断。然而，甲状舌管囊肿偶可发生于舌肓孔、颏下、甲状腺和胸骨上区，甚至显著偏向一侧，加之其继发感染率颇高，常易误诊。本组有9例在各级医院误诊为颈淋巴结炎4例，淋巴结核2倒，甲状腺腺瘤2例，鳃裂囊肿1例，误诊率为l2%。本病必须注意与下列疾病鉴别：1.慢性淋巴结炎和淋巴结核：常呈多个实性肿块，位置较表浅，可有压痛。若破溃形成瘘管，其上方不能触及纵行条索状物。可借病史与活检确诊。9．皮样囊肿：多位于颏下，囊肿包膜较厚，无明显波动感，常与皮肤粘连，不随吞咽移动。但位于颈深部者若与舌骨粘连，则酷似甲状舌管囊肿，穿刺抽出皮脂样物可资鉴别[3]。3．甲状腺腺瘤：紧附于甲状腺锥体叶的甲状舌管囊肿易与此病混淆。本病以中年女性多见，呈单个结节，亦可随吞咽移动，借助放射性核索扫描可鉴别。4.鳃裂囊肿与瘘管：多位子颈侧上部，但偏向中线者可误诊为甲状舌管囊肿与瘘管，需作病理检查鉴别。鳃裂囊肿含有皮肤附件和胆固醇结晶。5，异位甲状腺，一般位于舌根部，少数位于喉前正中，易误诊为甲舌囊肿，超声波检查、甲状腺核素掃描可作出鉴别诊断，应作为常规检查，笔者曾遇到2例在其它医院因误诊为甲舌囊肿病例手术切除后导致甲减症状而终身服药治疗的病者。三，手术方式：有切除瘘管的同时切除舌骨体法（凡是瘘管穿过舌骨体，均应将瘘管连同舌骨体一起切除）。保留舌骨体法（瘘管未经舌骨后或经舌骨上行者，不必切除舌骨体）。切迷舌骨法（瘘管经舌骨后上方行者，可将舌骨体切断，完整切除瘘管后，再用肠线缝合舌骨体。）四、复发原因本病术后复发率较高，文献报告为3～6%，亦有高达25.6—50%的报告。本组复发2l例，复发率为28.8%。复发原因主要有：1.未切除舌骨中段：Ellis等(1977)通过解剖尸体标本，发现瘘管大多悬吊子舌骨一F缘、穿过舌骨后面凹陷处，故需切除舌骨的中兰分之一，才能彻底切除瘘管。本组复发的21铡中，有16例经手术证实未切除舌骨中段。2，瘘管呈多分枝：甲状舌管瘘通常多发性并有分枝，且可能为不连续。若术中来辩其行径瘘管及其分枝，则复发难免。3.肓目解剖瘘管：出于瘘管纤细迂曲，隐匿于颈部正常组织内，肉眼难于辨认。为了追索其行程而试图解剖瘘管，常可招致囊、管壁上皮残留。4.病变类型：可呈囊肿-瘘管、瘘管囊肿瘘管相单纯囊肿等多种。若术中来判明情况，相机处理，可遗留部分组织而导致复发。5.多次手术：反复手术而又感染复发的病例，由于其瘢痕组织粘连，解剖标志不清，彻底切除残余组织十分困难。本组有l例借助手术显微镜将残灶切除殆尽，随访5年来复发。6.麻醉选择不当：儿童或对手术耐受不良者，宜用基础麻醉加局麻。本组有l例12岁患儿因仅采用局麻，术中配合差，遂致复发。四、治疗本病唯一有效的治疗方法是根治性切除。大组病例报道表明：本病的一个重要特点是常因复发而多次手术。囊肿与瘘管单纯切除的复发率高达500以上。Schlan-ge(1893)提出将舌骨中段切除可减少复发率至20％。Sistrunk(1920）推崇切除舌骨中段后将其上端至舌盲孔的瘘管连同周围组织一并切除，可降至3%。本组除2例术中发现瘘管行经舌骨前方未切除舌骨中段外，均将舌骨中段切除1-1.5cm，连同瘘管近端较多的周围组织一并切除。至于是否应循瘘管剥离至舌盲孔，则需因人而异。倘有明显迹象提示瘘管继续向舌盲孔处延伸，则应轻巧分离至舌盲孔而切除之，并行高位缝合结扎。本组大多数病例切除舌骨中段即见瘘管终止，随访亦未见有增加复发趋势。胡诚君等曾对部分囊肿与瘘管作碘化油造影和美蓝注射，发现多数病例不是全长管道残留，也极少直接与舌盲孔相通。为显示管道的走行方向和切除范围，于瘘管内注射美蓝溶液确有助益，但要防止美蓝外滋，以免引起创面污染而妨碍手术视野。不少医生认为本病容易诊断，以致忽视将切除的标本送活检。鉴于甲状舌管囊肿与瘘管的误诊率高达10～20%，作者建议手术后应常规将标本送病理榆查。李咸龙参考文献略