不明原因肺炎的诊断与治疗

不明原因肺炎概念不明原因肺炎（(pneumoniaofunknownoriginPUO）不是一个严谨的医学概念,是继SARS流行之后,卫生部为了更好地及时发现和处理SARS、人禽流感以及其他表现类似、具有一定传染性的肺炎而提出的一个名词。对肺炎病例作回顾性研究发现，相当比例(29.35%)的肺炎患者可纳入PUO诊断部分最终痊愈，部分不治而亡，另有部分引起可怕的疾病流行不明原因肺炎不等于传染病1原源，张宏英，高占成.中国“不明原因肺炎预警病例现状及其临床研究.中国感染控制杂志2011,10.2中华人民共和国卫生部．2010中国卫生统计年鉴概念中国卫生部2004年出台《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》2007年《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》目的：加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理及时发现SARS、人禽流感病例及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病概念不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温≥38℃）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”），病情无明显改善或呈进行性加重。《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》卫应急发〔2007〕158号概念聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。概念认识“不明原因肺炎”必须先认识普通肺炎①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。②发热③肺实变体征和/或湿性啰音④WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，除外肺结核、肺部肿瘤等社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志.2006，10在内的社区感染特点半数以上的临床肺炎病原体不能明确刘又宁赵铁梅姚婉贞,等.北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查.中华结核和呼吸杂志.2004,27(1):27-30。黄海辉张婴元汪复.等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查.中国抗感染化疗杂志.2003,3(6):321-324刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8.肺炎病原体日趋复杂化新出现或被新认识的致病微生物：SARS-冠状病毒新甲型H1N1流感病毒禽流感病毒H5N1多重耐药菌株：PRSP(青霉素耐药肺链）ESBL(+)肠杆菌CA-MRSA（社区获得耐甲氧西林金葡）大环内酯类耐药非典型病原体宿主构成变化：高龄、并发症、免疫缺陷第一时间识别感染、判断病情、留送病原学标本、给出初始经验治疗面临巨大挑战急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识，中国急救医学2011.不明原因肺炎诊断中注意的问题流行病学史：特殊职业暴露（动物接触、病原学研究）传染或被传染、聚集性发病、特殊地域症状：卡他症状、痰量及性状体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结WBC计数和分类影象学特征：晕征、脓胸、脓肿痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、特殊病原染色病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭抗生素疗效确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查不明原因肺炎的鉴别诊断具有流感样症状的疾病人流感普通感冒病毒性肺炎传染性非典型肺炎（SARS）人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎其它病毒性肺炎经典非典型肺炎军团病衣原体肺炎支原体肺炎非感染性肺炎急性间质性肺炎肺血管炎过敏性肺炎其它具有传染性的肺炎炭疽鼠疫不明原因肺炎的处理原则初始治疗72h后症状无改善或恶化，视为治疗无效1进展性肺炎：呼吸衰竭、脓毒性休克2治疗无反应，未达临床稳定标准：①体温≤37．8℃；②心率≤100次／min；③呼吸频率≤24次／min；④收缩压≥90mmHg；⑤吸室内空气时血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg；⑥能够正常经口进食；⑦意识状态正常。侯小萌蔡柏蔷.无反应肺炎.国际呼吸杂志2007,24不明原因肺炎的处理原则一旦临床诊断为CAP，即依据指南给予规范抗生素治疗在3～5天内观察疗效，包括症状、体征、血白细胞以及胸片的变化。社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志.2006，10诊断有误分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、SARS、人禽流感病毒地方性感染性疾病脓胸、迁徙性病灶等影响疗效的宿主因素(如免疫损害)非感染性疾病CA-MRSA等治疗无效原因如下：年度全国法定传染病报告发病、死亡统计表2003年4月16日，WHO宣布，一种新型冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。（SARS-coronaryvirus,SARS-CoV）。的流行病学史发病前14d内曾经接触过SARS病例病例有明确传染他人，尤其是多人发病的证据发病前14d内有与果子狸等相关野生动物的接触史SARS－CoV实验室工作人员发病前2周内曾到过或居住于SARS流行区域预警病例地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例两例或两例以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例重点人群发生不明原因肺炎病例医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作的人员)接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例临床诊断根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊例的定义。患者密切接触或传染给他人的病史。2.起病急、高热、有呼吸道和全身症状。3.血白细胞正常或降低。4.有胸部影像学变化．5.SARS病原学检测阳性。6.排除其他表现类似疾病，可做出SARS的诊断。疑似病例：1.1+2+3或1.2+2+3+4临床诊断病例：1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5重症病例：多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50%呼吸困难，呼吸频率30次/分低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，SaO293%，或氧合指数300mmHg。出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）早期：一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般38℃，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。2.进展期：多发生在病程的8～14天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%～15%)出现ARDS而危及生命。3.恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复。治疗监测病情一般和对症治疗糖皮质激素的应用早期抗病毒药物增强免疫功能的药物心理治疗重症患者的治疗，机械通气疾病预防控制传染源SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期隔离，早期治疗。切断传播途径SARS的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断这一途径是控制SARS的关键。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。保护易感人群目前灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性，H5N1为卫生部新传染病防治法中规定报告的法定传染病，又称人感染高致病性禽流感。人禽流感的流行病学史发病前7d内，接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场发病前14d内，与人禽流感病例有过密切接触发病前14d内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过高危职业史：家禽工作、实验室职业人员、处置动物疫情、诊治、护理人禽流感病例医护人员人禽流感预警病例符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例:1.接触禽类的人员(饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员,兽医以及捕杀、处理病死禽及进行疫点消毒的人员等)中发生的不明原因肺炎病例;2.可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例;3.已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。人禽流感的诊断标准在流行发生季节，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，常可作出A(H5N1)人禽流感的诊断。但对散发病例而言，在临