2004严重感染和感染性休克治疗指南概要.

2004严重感染和感染性休克治疗指南概要北京中医药大学东直门医院急诊科刘清泉指南制定的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。全球每年1000人中有3人死于本病严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本病。死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌的总和心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高达30~70%。脓毒症的概念1991年芝加哥标准感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。SIRS：sepsis：infection+SIRS。severesepsis：infection+SIRS+一个脏器功能障碍。septicshock：MODS：脓毒症的概念2001年华盛顿会议1、sepsis、severesepsis、septicshock等概念维持1991年的描述。2、sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步更正诊断标准。6、制定了分阶段系统。2001华盛顿诊断标准（一）感染参数a：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b：1发热（中心体温38.3℃或36.0℃）2心率90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差3气促30次/分4意识状态改变5明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时6高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史（二）炎症参数：1白细胞增多症（计数12000/μL）或白细胞减少症（计数4000/μL）；虽计数正常，但不成熟白细胞10%2C反应蛋白（CRP）正常2个标准差3前降钙素（PCT）正常2个标准差（三）器官功能障碍参数1低氧血症（PaO2/FiO2300）2急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血异常（INR1.5或APTT60秒）,血小板减少症（血小板计数100000/μL）4腹胀（无肠鸣音）5高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L）（四）血流动力学参数1低血压b（收缩压90mmHg；平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2标准差）2混合静脉血氧饱和度70%b3心排出指数3.5L/min/m2c,d（五）组织灌注参数1高乳酸血症（3mmol/L）2毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑注：a：由微生物引发的病理学过程b：儿童SO270%是正常（正常值75－80％），不视为脓毒症。c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染，并有发热或低温（肛温38.5℃或35℃）、心动过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boundingpulses）。巴塞罗那宣言2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（survivingsepsiscampaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septickshock。5年内降低25%的死亡率。巴塞罗那宣言挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点：1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警惕性；2、对脓毒症的概念和定义不接受；3、目前没有确切的实验室诊断标志物；4、缺乏该领域的专业培训。2004年治疗指南制定代表SCCM（美国危重病学会）ESICM（欧洲危重学会）ISC（国际感染学会）ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会）AACCN（美国危重病护理学会）ACCP（美国胸科医师学会）ACEP（美国急诊医学学会）ATS（美国胸腔学会）ERS（欧洲胸腔学会）SIS（欧洲感染学会）欧洲微生物与感染学会（Mar,2004,CritCareMed）危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科的专家共同制定，体现了指南的权威性和普遍性。Delphi分级系统标准推荐级别标准A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有一项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有一项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持研究课题分级标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低Ⅱ小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误高Ⅲ非随机、同期控制研究Ⅳ非随机、历史控制和专家意见Ⅴ病例报告，非控制研究和专家意见应用中需注意的事项指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，不适应与所有的感染患者。临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的临床决策能力和个人智慧。该指南不是一层不变的，随着研究的发展，指南将不断的修订。治疗指南概要早期复苏一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏的目的：CVP：8～12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml/Kg/h；中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。（级别：B）早期复苏若液体复苏后CVP达到6～12cmH2O，而血氧饱和度仍未达到70%，需要输注压缩红细胞，使红细胞比容达0.3以上，和（或）应用多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg/min）以达到上述目标。早期复苏美国一项研究表明：迅速早期以维持血液动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减低严重脓毒症和脓毒症休克的住院死亡率。30.5%46.9%P=0.009病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物检查。（级别：D级）至少要有两次血培养（外周、中心）。为了确定病源学，应迅速采取诊断性检查，如影像学和可疑病源学取样。（级别：E级）抗生素治疗诊断严重感染后1小时内，立即给与静脉抗生素治疗（级别：E级）。早期经验性抗生素治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用可能覆盖致病的微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的穿透力（级别：D级）。为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48～72小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，悬着目标性的窄谱抗生素治疗，抗生素疗程一般7～10天（级别：E级）。一些专家认为假单胞菌要联合用药。若临床判断症状由非感染性因素所致，应立刻停用抗生素（级别：E级）。控制感染源评估和控制感染灶（级别：E级）。根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段（级别：E级）。若感染灶明显（如腹腔脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎等），应在复苏的同时应尽可能的控制感染源（级别：E级）。若深静脉导管等血管内有创装置被认为导致严重感染或感染性休克的感染源应立即去除（推荐级别：E级）。液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏优于其他液体（级别：C级）。对疑有低血容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30分钟内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液，同时根据患者的反应性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管内容量过多）决定是否再次给与快速补液试验（级别：E级）。升压药的使用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别：E级）。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药（级别：E级）。小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别：B级）。条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创压（级别：E级）。对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.01～0.04U/min（级别：E级）。强心药的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低血也应联合使用升压药（级别：E级）。不推荐提高心排指数达到及较高的设定目标（级别：A级）。糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化考地松200～300mg/d，分3～4次或持续给药，持续7d（级别：C级）。每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A级）。无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素，对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。重组活化蛋白C对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐使用rh-APC（级别：B级）。血液制品的应用一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输入冰冻新鲜血浆以纠正凝血异常（级别：E级）。不推荐使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克（级别：B级）。血小板计数＜5千时，不论有无明显出血，均应输入血小板悬液；当计数在0.5～3万时有明显出血倾向，应考虑输入血小板悬液；外科手术或有创操作通常要求血小板计数＞5万（推荐级别：E级）。ALI/ARDS的机械通气ALI/ARDS患者应避免使用高潮气量和高起道平台压，早期应采用较低的潮气量，使用吸气平台压不超过30cmH2O（级别：B级）。采用小潮气量和限制气道平台压、允许高碳酸血症（级别：C级）。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP（级别：C级）。应用高浓度氧气或高气道平台压的ARDS患者，可采取俯卧位通气（级别：E级）。机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：C级）。当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可以脱机，其条件包括：①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。ALI/ARDS的机械通气ARDS呼吸机调节参数A/C模式（容量通气）低潮气量（6ml/kg）保持SPO2在88%~95%根据Fio2调节PEEPFio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820~24镇静、镇痛和肌松剂的使用首先需要制定具体的镇静方案，包括镇静的目标和效果评估（级别：B级）。无论间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少维持静脉的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量。肌松剂有延长机械通气的时间危险，应避免使用（级别：E级）。控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。可用静脉注射胰岛素和葡萄糖来维持血糖的水平。早期应该每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定以后每4小时测定一次（级别：D级）。严重感染患者血糖控制需要制定场内营养方案（级别：E级）。肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时，持续静静脉滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对血液动力学不稳定的患者，持续血液滤过能够很好的控制液体平衡（级别：B级）。碳酸氢盐的应用PH≥7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗（级别：C级）。深静脉血栓（DVT）的预防严重感染的患者应使用