b-羟丁酸

β-羟丁酸的临床应用β－羟丁酸在体内的代谢•β－羟丁酸和乙酰乙酸、丙酮三者构成体内的酮体。•酮体是脂肪代谢的产物，酮体在体内的变化可以反映体内的脂肪代谢。β－羟丁酸在体内的代谢正常情况下，β-羟丁酸与乙酰乙酸两者之间在体内处于动态平衡，以１：１的形式存在。而丙酮仅占酮体的２％。β-羟丁酸的酸性最强，是导致酮症酸中毒的主要物质。糖尿病酮症酸中毒未治疗糖尿病(慢性高血糖)的致命并发症因胰岛素不足和胰岛素拮抗激素升高引起胰岛素应用以前，是1型糖尿病的主要死因主要特点：高血糖、酮症、酸中毒DKA的流行病学主要发生于1型糖尿病人少数2型糖尿病在严重应激(严重感染、外伤)年轻人老年人；女性男性(很多在20岁以下)1型糖尿病25%以上的治疗费用用于DKADKA主要死因是脱水，而不是酸中毒和高血糖1980年至2003年美国DKA首诊出院的病例高血糖危象在各年龄组的分布(1985-2002)临床表现原症状加重：多饮，多食、多尿恶心、呕吐、腹痛深大呼吸(Kussmaul)脱水症状体重减轻、肌肉萎缩呼吸烂苹果味脑脱水中枢神经系统抑制，昏迷典型病例9岁男孩。主诉：腹痛、腹泻6天，2天前开始呕吐并加重。检查：体重较轻，27公；心率140次/分，呼吸28次/分，体温：36.5度；腹部轻压痛。初步印象：病毒性胃肠炎伴中度脱水急诊24小时后表现：疲乏，安静，消瘦，体检不合作，酮味呼吸糖尿病酮症酸中毒最常见于儿科病人儿科酮症酸中毒死亡率高可以预防与治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断标准血糖250mg/L血PH7.35血HCO320mEq/L酮血症DKA的病因及诱因胰岛素依赖型糖尿病未得到及时诊治，体内胰岛素缺乏；中断胰岛素的治疗；糖尿病人在应激情况下手术、创伤、感染、中风、胃肠道急性紊乱、心肌梗塞、精神刺激、应用糖皮质激素等情况IsletsofLangerhansb-celldestructionInsulinDeficiencyAdipo-cytesMuscleLiverDecreasedGlucoseUtilization&IncreasedProductionGlucagonIncreasedProteinCatabolismIncreasedKetogenesisGluconeogenesis,GlycogenolysisIncreasedLipolysisHyperglycemiaKetoacidosisHyperTGPolyuriaVolumeDepletionKetonuriaAminoAcidsFattyAcidsStressThreshold180mg/dlDKA时血酮上升的机制胰岛素不足使血糖不能被利用，机体转而分解大量脂肪产能；脂肪分解形成酮体的基地物：脂肪酸（FFA）过多的血糖通过肝脏作用转化为酯类蛋白质分解成酯类高浓度的血糖、血酮引起渗透性利尿导致机体脱水，使血液浓缩，血酮继续上升发病机制胰岛素缺乏导致脂肪分解，游离脂肪酸生成增多,从而在肝脏形成酮体酮体的主要成分是乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮正常情况下乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值是1：1DKA时，乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值改变为1：6，甚至1：16实验室检查：DKA的严重程度取决于PH值、血CO2浓度，血电解质，而不是血糖β—羟丁酸的定量测定正常值：0-0.3mM/L酮症：0.3mM/L酸中毒5mM/L酮体DKA时，酮体中75%以上为β-羟丁酸，当浓度3mg/dl，为异常以往酮症酸中毒测定血、尿酮的方法是：亚硝基铁氰化钠法：与乙酰乙酸反应生成紫红色化合物。几乎不与β-羟丁酸反应。酮体严重酮症酸中毒时，乙酰乙酸向β-羟丁酸方向转化，酸中毒越重，β-羟丁酸相对越多。而亚硝基铁氰化钠法测定却显示阴性或弱阳性。当酮症酸中毒逐步纠正时，β-羟丁酸向乙酰乙酸方向转化，此时亚硝基铁氰化钠法测定则提示强阳性，与临床不符有些药物可使硝基胺法出现假阳性反应，如Acei。酮体ADA认为“目前使用的尿酮测定在DKA的诊断和监测中不可信”。血β-羟丁酸定量测定可用于酮症酸中毒的诊断和治疗；血β-羟丁酸测定迅速，可及时用于诊治。β-羟丁酸的测定能及时诊断和监测糖尿病酮症酸中毒的病情转归：１.疾病初期，及时诊断；２.治疗后，及时监测疗效。导致酮症酸中毒的其他原因营养不良性（饥饿性酮症）较长时间营养摄入不足，引起体内脂肪，蛋白质分解产能。脂肪分解增加，但氧化不全至酮体增多。但病人一般血糖正常或偏低，与DKA的鉴别可测血酮体。减肥引起的酮症饮食控制，限制碳水化合物的摄入可导致酮症；从开始进行低碳水化合物饮食，机体需要数周逐渐适应酮体供能随时监测体内的血酮水平可了解脂肪代谢的进程、程度Atkins饮食低碳水化合物/高蛋白饮食，碳水化合物的限制导致脂肪分解功能；特点：1.除低碳水化合物，饮食量没有限制；2.无需记录摄入的卡路里量被认为会引起冠心病、糖尿病、甚至肿瘤。Atkins饮食可分四阶段，认知、减重、保持、终身计划；在进行饮食前、四个阶段监测血酮；目前没有个阶段血酮的参考值β—羟丁酸的其他应用用于酮源性饮食治疗小儿癫痫时的监测在难治性的癫痫儿童中，给病人酮源性饮食，结果50%的病人癫痫发作有缓解。可能大脑利用酮体供能使脑内多巴类的代谢发生转变。与饥饿引起酮症相似，低碳水化合物。脂肪+蛋白质：碳水化合物=4：1但要保证儿童生长足够的蛋白质。酮源性饮食与饥饿引起酮症相似，低碳水化合物。脂肪+蛋白质：碳水化合物=4：1但要保证儿童生长足够的蛋白质。治疗过程中可出现慢性酸中毒、骨折、低血糖、生长延缓等。酮源性饮食的监测治疗前：测定血糖、血酮、血脂等开始治疗的最初两周，每日测定血糖，观察病人如出现酮症症状，测定血酮一般两周后，癫痫减少，病人可稳定；疗程两年左右。β—羟丁酸的其他应用酒精性酮症：急性的代谢性酸中毒。升血糖素上升，而胰岛素不足，引起脂肪分解。酒精使糖元合成减少，脂肪分解增加；血β—羟丁酸一般在8mmol/L以下。β—羟丁酸的其他应用诊断妊娠糖尿病：妊娠时，血酮升高１.影响胎儿的生长发育；２.据研究：酮体与胎儿的死亡率成正相关；３.过高的酮体消弱婴儿神经系统的生理功能。同时可以作为糖尿病监测的辅助指标之一β—羟丁酸的其他临床应用终末期病人的血酮体测定补液时，血糖测定不可靠；β—羟丁酸测定适应证（一）任何时候：HbA1C8.9%，血糖13.4nmol/L原有的糖尿病症状加重怀疑糖尿病酮症酸中毒不明原因的神志异常，昏迷1型糖尿病人定期监测2型糖尿病各种应激状态下糖尿病病人有其他并发症时糖尿病人在妊娠、分娩时β—羟丁酸测定适应证（二）明确DKA，治疗过程中监测小儿癫痫治疗前及治疗过程中怀疑营养不良酒后、呕吐后不适减肥治疗前，治疗中β—羟丁酸测定方法比色法：操作简便、直观，半定量分光光度法：定量电化学生物传感器：快速准确、重复性好、需要的血量少2µL，线性范围30-550mg/L;成本低β—羟丁酸升高生理性病理性生理性血酮升高：禁食、高脂饮食、剧烈运动新生儿、孕妇可略高病理性血酮升高糖尿病酮症酸中毒糖尿病妊娠营养不良、长期禁食用药：双胍类、水杨酸类等β—羟丁酸的影响因素双胍类药物：假阳性糖尿病肾病，肾阈值减低或升高β—羟丁酸的测定范围