二、妊娠期糖尿病的医学营养治疗

孕期营养课堂宣教课件中国医师协会编制妊娠糖尿病医学营养治疗目录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM的医学营养治疗实施关键3GDM患者饮食设计中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.诊断标准：75gOGTT满足任意一项妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetes或是gestationaldiabetesmellitus，GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常。妊娠前已确诊为糖尿病的患者或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，为孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）。GDM发病率逐渐上升我国一项调查研究显示：从1999年-2008年，GDM的患病率增加了2.8倍，从1999年的2.4%增长至2008年的6.8%。1GDM患病率（%）1.F.Zhang,etal.DiabetMed.2011.28:652-657.2.葛月萍等.中国保健营养.2014;1:362-3.3.杨慧霞.中华全科医学杂志.2005;4(8):45-54.杨慧霞。中国实用妇科与产科杂志;2013:29(4):241-43GDM患病率（%）按照《中华人民共和国卫生行业标准》s331-2011妊娠期糖尿病诊断，2014年的一项调查研究显示：妊娠期糖尿病的平均发病率为18.28%。2妊娠期合并糖尿病其发病率逐年上升，其中GDM约占80-90%。3新的诊断标准更加严格，GDM的发病率更高。4GDM的严重性GDM持续增长的趋势已构成严重的公共卫生问题1而妊娠期间高血糖的管理关乎母儿结局，是内分泌科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战21.马文君等.中华预防医学杂志.2011;45(5):426-429.2.杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):241-3.妊娠期GDM的治疗（一）医学营养治疗（二）运动疗法（三）胰岛素治疗（四）慎用口服降糖药1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.季林娟,徐先明.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):255-7.3.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010).妊娠期GDM的治疗1医学营养治疗（MedicalNutritionTherapy，MNT）是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内采取措施并监测。3大约85%以上的GDM患者可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平。2MNT在糖尿病领域的研究逐渐深入1.李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.2.中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）3.王卫庆等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.ADA首次颁布“糖尿病患者营养及饮食推荐原则“ADA率先提出“医学营养治疗（MNT）“概念ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导的个体化营养治疗ADA首次提出“基于循证医学的糖尿病营养供给标准“197120131994200220062010ADA强调由于MNT可节省医疗花费并改善糖尿病患者的临床结局，相关保险公司及其他医疗保障应支付MNT的费用也会降低。我国第一部MNT共识《糖尿病医学营养治疗专家共识》发表2010年底我国首部糖尿病医学营养治疗指南发布权威指南建议GDM应进行医学营养治疗ADA推荐的GDM治疗方案美国糖尿病协会（ADA）2013年成人糖尿病医学营养治疗管理指南1美国妇产科医学会（ACOG）2013年妊娠期糖尿病临床实践指南2中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）3妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）4•建议所有被诊断为GDM的孕妇都应进行医学营养治疗（MNT），必要的时候可给予对孕妇和胎儿都有利的药物。•妊娠期糖尿病应采用医学营养治疗等综合措施对GDM进行治疗。•推荐医学营养治疗（MNT）作为糖尿病患者整体治疗计划的有效部分。•一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导1.EvertAB,etal.DiabetesCare.2013;36(11):3821-422.ACOG.Obstetrics&Gynecology.2013;122(2):406-416.3.中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）4.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.GDM患者MNT的治疗目标中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，保证孕妇适度体重增加。达到并维持正常血糖水平，避免发生酮症MNT的一般要求MNT是GDM所有治疗的基础所有GDM患者均需接受营养师的饮食咨询饮食治疗需个体化，考虑患者的需求营养需保证胎儿的生长发育及母亲健康保证母亲体重有恰当的增加：肥胖者少增，体重过度增加者要减缓增速MNT可有效改善GDM预后Perichart-PereraO，etal.DiabetesEduc.2009;35:1004-1013.发生率（%）一项历史对照研究，旨在评估医学营养治疗改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕妇的围产期预后的效果。研究共纳入88例患者，为MNT组，接受MNT饮食方案，对照组选取没有接受MNT的86例病案资料。研究发现：MNT组在子痫发生率、孕妇住院率、新生儿死亡率及低体重儿发生率方面有显著改善。*p0.05#p0.001GDM的医学营养治疗流程1.李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.2.中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）营养评估1包括食物摄入情况、体力活动、药物使用情况、孕前BMI及孕期增重情况等，MNT启动计算日需总能量MNT疗效监测和评估检测患者血糖水平、体重变化、膳食摄入等情况产后管理若无禁忌症，产后鼓励GDM患者母乳喂养GMD确诊MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段2GDM患者实施MNT的关键点量质适量优质MNT中量的要求适宜能量摄入合理营养配比食物交换份量食物的数量目录1妊娠期糖尿病（GDM）简介1医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM医学营养治疗实施关键3GDM饮食设计GDM患者孕期的每日能量摄入量1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长及保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及低体重GDM孕妇的孕期增重与非GDM孕妇存在不同。2妊娠前体重指数能量系数（kcal/kg.理想体重）平均能量（kcal/d）妊娠期体重增长值（kg）18.535-402000-230012.5-18.018.5~24.930-351800-210011.5-16.0≥25.025-301500-18007.0-11.5基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准1总热能的计算以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、体重、体重增加、活动强度、季节等综合考虑总热能＝理想体重×单位热量（Kcal/Kg）达到并维持理想体重体重增长10-12Kg为宜理想体重的估算标准体重（公斤）＝身高（cm）－105（身高≤165cm）身高(cm）－100（身高＞165cm）理想体重：标准体重±10%肥胖：标准体重＞20%消瘦：标准体重＜20%该公式适用于身高150cm以上者不同孕期能量需要根据中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)孕早期：能量摄入＝孕前孕中期和孕晚期：在孕早期基础上每日增加200-300kcal，以满足母体及胎儿生长发育的需要孕期血糖控制目标时间血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.3（60-100）5.6（100）餐前3.3-5.3（60-105）5.6（100）餐后2小时4.4-6.7（80-120）≤6.7（120）夜间4.4-6.7（80-120）饮食疗法的基本内容热卡30-35Kcal/kg/日少量多餐原则：每日分5-6餐膳食配比：碳水化合物50-60%脂肪25-30%蛋白质15-20%并补充纤维素25-35g/日、维生素和微量元素在此基础上肥胖者适当减少，消瘦者适当增加理想体重妇女膳食分配时间占总能量的百分比8:00早餐10%-15%10:00加餐5%-10%12:00午餐30%15:00加餐5%-10%18:00晚餐30%睡前加餐5%-10%分餐原则少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，对血糖控制有利对使用胰岛素的GDM患者，应特别注意加餐时间：上午9:00、下午3:00-4:00、夜间临睡前2小时这三个时段加餐食物：可从正餐中匀出25克主食，或低热量食物平衡膳食任何一种食物无法含有全部营养素，多种食物混合才能达到营养齐全每日食物应包括以下四大类：谷署类、蔬果类、肉蛋奶豆类、油脂类应做到：主食：粗细粮搭配，干稀搭配副食：荤素搭配勿挑食、勿偏食妊娠期三大营养素的摄入量（中国营养学会推荐）体力能量碳水化合物蛋白质g/d（%）脂肪活动（Kcal）g/d（%）早孕中孕晚孕g/d（%）轻2300280-30070808565-75（50-60）（12）（14）（15）（25-30）中2500300-37575859070-85（50-60）（12）（14）（15）（25-30）重2900360-435859510080-100（50-60）（12）（13）（14）（25-30）孕中晚期膳食宝塔GDM营养治疗三大方法的结合食品交换份（FoodExchangeLists）血糖指数(GlucoseIndex,GI)血糖负荷(glycemicload,GL)食物交换份法500g蔬菜160g奶200g水果50g肉蛋15g硬果类25g豆类、谷薯类10g油脂类90kcal的一个食物交换份食物交换份法是将食品分为谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋类、豆乳类、硬果类和油脂类，同一类中各种食物的每份重量不同，但都是产热90Kcal同类食物可进行交换。顾景范等主编.现代临床营养学(第二版）.科学出版社.2009年1月.p556食物交换份概念将食物按照来源、性质分成几大类同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似不同类食物间所提供的热量也是相同的将热量转换为具体食物采用“食物交换份”设计食谱类别每份重量蛋白质脂肪碳水化合物（g）(g)(g)(g)谷类25克2.0---20.0蔬菜类500克5.0---17.0水果类200克1.0---21.0大豆类25克9.04.04.0奶制品160克5.05.06.0肉蛋类50克9.06.0---硬果类15克1.07.02.0油脂类10克---10.0---每份均提供90千卡等值谷署类交换表每份谷署类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）大米、小米、糯米25绿豆、红豆、干豌豆25高粱米、玉米渣25干粉条、干莲子25面粉、玉米面25苏打饼干25混合面25烧饼、烙饼、馒头35燕麦片、莜麦面25咸面包、窝窝头35各种挂面、龙须面25（魔芋）生面条35马铃薯100鲜玉米200食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能容易做到食品多样化利于灵活掌握增加患者的依从性等值蔬菜类交换表每份谷署类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）大白菜、圆白菜500白萝卜、青椒400绿豆芽、鲜蘑菇500茭白、冬笋400菠菜、韭菜、茴香500南瓜、花菜350