63多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)概念感染（Infection）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎性反应菌血症（Bacteremia）：血中有细菌存在全身炎性反应综合征（SIRS）：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应全身性感染（Sepsis）：机体对感染所产生的炎性反应，或者说是由感染引起的全身炎性反应综合征1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议概念全身性严重感染（SevereSepsis）：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。组织灌注不良包括乳酸过多、少尿、神志改变等表现。感染性休克（SepticShock）：可以认为是全身性严重感染的一种类型。在全身性感染时，虽然进行了充分的容量复苏，但仍然呈现持续性低血压并伴有组织灌注不良，或是必须应用正性肌力药物或血管收缩药物方能维持血压正常。1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议概念低血压（Hypotension）：收缩压90mmHg或去除了其它可引起血压下降的因素之后较原基础值下降幅度超过40mmHg。多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）：急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议概念另外，败血症（Septicemia）和感染综合征（SepticSyndrome）的命名不利于对感染过程的解释，容易引起概念上的混淆，建议不再继续应用。1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议MODS的历史MODS概念大约形成于70年代初较好的解决了单器宫衰竭，如休克、肾衰竭、呼吸衰竭等新的威胁－－多器官损伤l977年Eiseman将其命名为多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。表多器官功能障碍综合征的各种不同命名中文命名西文命名作者年代序贯系统衰竭多发、进行性或序贯系列或器官衰竭多器官衰竭多系统器官衰竭远隔器官衰竭急性器官系统衰竭创伤后脓毒综合征多器官系统不全综合征多器官损害综合征创伤后器官系统感染综合征介质损伤性器官功能不全多器官功能障碍(不全、失常)综合征SequentialsystemfailureMultiple,progressive,orsequentialsystemsorganfailureMOFMSOFRemoteorganfailureAcuteorgan-systemfailurePost-traumaticsepticsyndromeSindromedeinsuficenciamultipledeorganosysistemas,SIMOSMultipleorganinjurysyndromePost-traumaticorgan-system-infectionsyndromeMediatorinjuryorgandysfunctionmultipleorgandysfunctionsyndromeTilney.BaueEisemanBorderPolkKnausCerraSchieppatiBumaschnyHyersBaue林洪远、盛志勇ACCP/SCCM197319751976197619771985198619861987198719921992更名的意义体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识–即器官衰竭不是一个独立的事件–是一连串病理过程的一个阶段，往往先是出现器官功能不全有助于对该综合征实施较早的干预，从而能获得较好的预后MODS的发生率不断增长各种生命支持措施改善，危重病人存活时间延长，有更多的机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下，如感染。日趋增加的侵入性操作增加病人感染的危险。抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害免疫功能。老年病人增加，器官储备和代偿功能差。肿瘤病人增加，放疗和化疗致免疫功能低下。MODS的概念定义：创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍。–①MODS往往是由较严重的病损所触发的；–②致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程所介导，在特定的病理环境下发展而来。发病机制失控的全身炎症反应很可能在MODS的发生中起着主要作用。–①全身炎症反应不仅始终伴随MODS，而且是MODS的前驱，如SIRS(全身炎症反应综合征)或全身性感染；–②在SIRS、全身性感染和MODS的动物模型或病人体内可检测到大量的炎性介质，它们各自的浓度或相互间的比例均与正常不同；–③给予实验动物某些炎性介质或其拮抗剂，可以有效地复制出与临床相似的SIRS、全身性感染和MODS，或使这些综合征得到缓解。全身炎症反应的启动I.严重创伤、休克和感染过程致氧应激、菌血症或内毒素血症、坏死组织、凝血因子激活、抗原抗体复合物形成、补体活化等。II.中性粒细胞、淋巴细胞、单核巨噬细胞等炎细胞被激活。释放炎性物质。炎性介质分类具有直接的生物学毒性，如溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、胶原酶、氧自由基等，可以直接攻击和破坏靶物质，如入侵的微生物；无生物学毒性，作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响，它们通常被称作“细胞素”(cytokines)，如肿瘤坏死因子(TNF-)、白介素(IL)-1,6、血小板活化因子(PAF)、集落刺激因子(CSF)等。表几种主要致炎细胞素的生物学活性TNF-IL-1IL-2IL-6IF-免疫反应白细胞产生↑附壁↑活化↑产生↑附壁↑产生↑活化↑单核细胞活化↑细胞毒性↑活化↑活化↑细胞毒性↑淋巴细胞淋巴因子↑TC活化↑淋巴因子↑TC扩增↑淋巴毒性↑淋巴因子↑分化↑BC扩增↑细胞毒性↑TC扩增↑BC抗体↑心血管反应低血压、休克、血管通透性↑少有影响血管通透性↑代谢反应发热、体重减轻、厌食发热、体重减轻、厌食发热发热肝脏急性反应蛋白↑白蛋白合成脂类合成↑急性反应蛋白↑白蛋白合成↓急性反应蛋白↑骨骼肌氮丢失↑静息膜电位↓乳酸产生↑氮丢失↑其它组织内皮细胞结缔组织粘附↑前凝血质活化↑血管通透性↑胶原合成↑成纤维细胞↑细胞因子↑胶原酶合成↑粘附↑前凝血质活化↑胶原合成↑胶原酶活性↑全身炎症反应的作用有助于机体对病原的局限、清除，促进受损组织的修复，加强和动员各系统和器官的代偿潜能，适应机体与病损斗争中的消耗和需要。许多介质促进蛋白分解，为机体合成急性反应蛋白提供氮源；炎性介质促进各免疫器官和细胞间的协调、提高机体免疫能力方面全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应。炎症反应＝“双刃剑”炎症反应在主要发挥保护功能的同时，机体也在付出一定的代价。具有直接生物毒性的介质在杀灭病原微生物的同时，也能使自身正常的细胞和组织受损各系统和器官活动增强会加重其工作负荷；能量代谢方式的转换增加机体的消耗和使利用效能下降。炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。失控的炎症反应的病理生理特点低血压与氧利用障碍心肌抑制内皮细胞炎症及血管通透性增加血液高凝及微血栓形成持续高代谢和蛋白营养不良失控全身炎症反应的发生机制“两次打击”或“双相预激”假说创伤肺脏感染第一相打击炎细胞预发状态局部炎症反应细胞素释放肠道,肝脏MODS休克感染其它器官坏死组织第二相打击缺氧细胞素超量释放————————————————双相打击示意图失控全身炎症反应的发生机制肠道细菌、毒素移位–提出该假说的主要依据是：•临床MODS病人常无感染灶发现•胃肠道＝“未引流的脓腔”•胃肠道为最脆弱的器官，创伤、休克、应激和全身炎症反应致肠上皮细胞损伤，致肠道细菌和毒素的移位胃肠道为MODS的“始动器官”代偿性抗炎症反应综合征(CARS)Bone于1996年提出CARS的假说CARS假说认为，致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。机体在致炎因素作用下启动SIRS的同时，CARS也伴随发生。两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会导致MODS的发生。两者失衡时，无论是SIRS还是CARS反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致MODS从全身炎症反应一开始，抗炎机制就启动了。在应激反应时，神经-内分泌系统大量释放肾上腺皮质激素和抑制催乳素分泌均对免疫反应有抑制作用。在细胞因子方面，已经发现IL-4、IL-10、IL-13和TGF-是最重要的巨噬细胞抑制因子，它们通过抑制抗原递呈活动而抑制多种细胞因子的产生代偿性抗炎症反应综合征(CARS)对MODS发生机制认识的进展70年代：损伤→感染→全身性感染→MOF90年代：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF目前：损伤→机体应激反应→SIRS/CARS失衡→MODS→MOFMODS临床特征衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔。并非所有病人都有细菌学证据。30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。明确并治疗感染未必能提高病人的存活率。其他特征MODS来势凶猛，病情发展急剧，死亡率很高。–而器官直接损伤经过及时的外科修复和适当的器官支持生存率较高；–慢性器官衰竭通过适当治疗可缓解只要有效地遏制炎症的发展可逆转。临床上一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程；病理上缺乏特异性，主要表现是广泛的急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等。特征性临床表现循环不稳定–“高排低阻”的高动力型循环•CO可达10L/min以上•外周阻力可低至500dyne/sec/(cm－5)以下•可造成休克而需升压药维持血压–普遍存在心功能损害–循环衰竭为外周性而非心源型–老年病人则可因心功能衰竭而较早地陷入低动力型循环特征性临床表现全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出的特点–持续性的高代谢；•代谢率可达到正常的1.5倍以上•耗能往往大于能量的实际需要–耗能途径异常：•机体通过大量分解蛋白质获取能量•糖利用受限制；•脂肪利用早期增加，后期下降•支链氨基酸消耗，芳香族氨基酸蓄积–对外源性营养底物反应差：•补充外源营养不能有效阻止自身消耗，•高代谢对自身具有“强制性”，称为“自噬代谢”特征性临床表现组织细胞缺氧–高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，细胞处于缺氧状态，“氧债”增加–外周氧利用能力下降–临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。MODS的诊断1992年国际学术界提出“MOF”更名为“MODS”，但没有明确制定诊断标准SIRS诊断标准体温38ºC或36ºC心率90次/分呼吸20次/分或PaCO24.3Kpa血象白细胞12109/L或4l09/L，或不成熟白细胞10%符合其中二项或二项以上MODS的诊断“全身性感染”的概念(SlRS＋细菌学证据)MODS的诊断便可以理解为：SlRS(或全身性感染)＋器官功能障碍–在病因上与其它器官功能障碍相区别–体现出MODS是由失控炎症所致、渐进损伤的特点–利于早期诊断、治疗器官或系统0IIIIIIIV肺(PO2/FiO2)300226~300151~22576~l5075肾(Crmol/L)100101~200201~350351~500500肝(Brmol/L)2021~6061~20121~240240心(PARmmHg)*1010.1~1515.1~2020.1~3030血(PC/L)12081~12051~8021~5020脑