监理表格(铁路报验表格)

1表A.0.1施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：HHTL20120825致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：我单位根据承包合同的约定已编制完成邯黄铁路三标DK365+100-DK375+500轨道工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见:专业监理工程师:日期:年月日项目监理机构意见:项目监理机构（章）:总监理工程师:日期:年月日建设单位意见（需要时）:建设单位（章）:负责人:日期:年月日2表A.0.2测量实施方案报审表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：CLFA20100930致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：我单位根据承包合同的约定已编制完成邯黄铁路三标段工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案施工单位（章）：项目负责人：日期:年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期:年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期:年月日建设单位意见（需要时）:建设单位（章）:负责人:日期:年月日3表A.0.3试验实施方案报审表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：SYFA20100930致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：我单位根据承包合同的约定已编制完成邯黄铁路三标段工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案施工单位（章）：项目负责人：日期:年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期:年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期:年月日建设单位意见（需要时）:建设单位（章）:负责人:日期:年月日4表A.0.5主要进场人员报审表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：RY20100930致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日序号姓名性别出生年月职务/职称学历专业专业年限备注123456789101112审查结论：专业监理工程师:日期:年月日5表A.0.6进场施工机械、设备报验表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：JX20100930致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用。施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日序号机械设备名称规格及型号数量技术状态进场日期使用工点备注审验结论：专业监理工程师:日期:年月日6表A.0.7进场材料/构配件/设备报验表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：CL20100930致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。附件：1．出厂质量保证书（产品合格证）；2．出厂检验报告；3．自检试验报告。施工单位(章)：项目负责人：技术负责人：日期：年月日名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自检情况取样地点及日期检查人及检查日期检查结果使用日期监理检验意见审查结论：专业监理工程师:日期:年月日7表A.0.8工程开工/复工申请表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：KG20101001工程名称（单位、分部）吴沙村跨385省道特大桥里程/部位DK～DK申请开工/复工日期2010年10月2日计划工期**天致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：我方承担的吴沙村跨385省道特大桥工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1．开工/复工报告；2．证明文件。施工单位(章)：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见:项目监理机构（章）:总监理工程师:日期:年月日建设单位意见（需要时）:只有标段性整体、清凉店站、连续梁、钢桁梁、临近既有线铁路桩基承台墩身、架梁、铺轨需建设单位审批。建设单位（章）:负责人:日期:年月日8表A.0.9施工现场质量管理检查记录工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：GLJC20100930单位工程名称吴沙村跨385省道特大桥开工日期2010.10.1建设单位邯黄铁路有限责任公司项目负责人王建军设计单位铁道第三勘察设计院项目负责人常成监理单位中铁诚业邯黄监理Ⅱ标项目部总监理工程师曾庆利施工单位中铁六局项目负责人王建军项目技术负责人孙新峰序号项目内容1开工报告2现场质量管理制度3质量责任制4工程施工质量检验制度5施工技术标准6施工图现场核对情况7地质勘察资料8交接桩、施工复测及测量控制网资料9施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批10主要专业工种操作上岗证书11管理层、技术层、作业层人员质量责任登记表12施工检测设备及计量器具设置13工程材料、设备管理制度检查结论：总监理工程师：日期：年月日9表A.0.10施工复测/测量放样报验表工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：CLFY20100930致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：根据合同要求，我单位已完成标段整体复测或者是某个钻孔桩桩位的放样的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以核验。附：施工复测/测量放样资料。工程地点内容备注施工单位（章）：测量人：审核人：技术负责人：日期：年月日审查结论：专业监理工程师:日期:年月日10表A.0.11工程质量事故报告单工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：ZLSG20101111致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：1.事故经过及原因简要说明（详见附件）：2.事故性质：3.预计造成损失：4.应急措施：5.初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）：项目负责人：年月日时收件人：年月日时11表A.0.14监理工程师通知回复单工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：JLHF20101015致北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第Ⅱ标段项目部：我方接到编号的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。内容：施工单位（章）：负责人：日期：年月日复查意见：监理工程师：日期：年月日12表A.0.20变更设计提议单工程项目名称：邯黄铁路工程施工合同段：三标段编号：BGJY20101210致邯黄铁路有限责任公司：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提议单位（章）：负责人：日期:年月日设计单位意见：设计单位（章）：负责人：日期:年月日施工单位意见：施工单位（章）：项目负责人：日期:年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期:年月日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日期:年月日13表C.0.2钻孔桩钻孔及清孔记录编号：ZK-桥梁编号-墩号-桩号工程（标段）名称邯黄铁路工程三标段施工单位中铁六局集团钻机类型及编号单位工程吴沙村跨385省道特大桥钻孔起讫时间钻头类型及直径部位25#墩桩号4#设计桩顶高程（m）转盘顶高程（m）设计桩径（m）设计孔深（m）设计孔底高程（m）护筒顶高程（m）月日时间工作内容钻压（t）转速（转/分）钻杆长度（m）钻进（m）孔底高程（m）地质情况泥浆比重作业人记录人起止小计编号本次累计本次累计换钻头记录：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：清孔记录记录人：日期：开始清孔时间清孔结束时间清孔方式作业人：注入泥浆比重清孔结束泥浆比重清孔后孔径清孔前孔底高程清孔后孔底高程清孔后沉碴厚度专职质量检查员：年月日施工技术负责人：年月日14表C.0.3基坑开挖施工记录编号：JKKW-桥梁编号-墩号工程（标段）名称邯黄铁路工程三标段施工单位中铁六局集团单位工程吴沙村跨385省道特大桥基坑名称及里程25#墩（DK**+**）1．坑底设计高程，实际开挖坑底高程。2．坑底土壤为，承载力为MPa。根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有m，再下为层。3．地下水位高程，坑中水在年月日开始排水时高程为，排水措施为。4．基坑中共桩根。桩顶截断处高程：最高，最低。5．围堰顶部高程。6．其他情况记录：施工作业人员：自检意见：专职质量检查员：年月日施工技术负责人：年月日15表C.0.4混凝土搅拌生产记录编号:JBJL-单位工程编号-部位工程（标段）名称邯黄铁路工程三标段施工单位中铁六局集团拌和站名称清凉店1#砼拌和站所用工程部位吴沙村跨385省道特大桥搅拌方式和机型天气情况开盘时间终盘时间配合比通知单编号搅拌数量(m3)水泥厂名掺和料1厂名外加剂1厂名品名品名品名强度等级等级类型出厂编号出厂编号出厂编号进场检验报告编号进场检验报告编号进场检验报告编号砂进场检验报告编号掺和料2厂名外加剂2厂名品名品名石1进场检验报告编号等级类型出厂编号出厂编号石2进场检验报告编号进场检验报告编号进场检验报告编号设计强度等级设计坍落度(mm)理论配合比实测坍落度(mm)水胶比砂石含水率（%）砂：石1：石2：砂：石1：石2：施工配合比理论用料量(kg/m3)水泥施工用料量（kg/m3)水泥试件数量及编号砂砂碎石1碎石1碎石2碎石2水水外加剂1外加剂1外加剂2外加剂2掺和料1掺和料1掺和料2掺和料2搅拌操作人拌和负责人试验人试验负责人记录人生产负责人16表C.0.5混凝土浇筑记录编号：HNTJZ-单位工程编号-部位工程（标段）名称邯黄铁路工程三标段施工单位中铁六局集团单位工程吴沙村跨385省道特大桥工程部位24#墩3#钻孔桩混凝土来源审坡3#砼拌和站拌和方式运输方式浇筑方量浇筑时间开始：年月日时分结束：年月日时分施工气温最高：最低：实测坍落度(mm)①②③④⑤⑥⑦⑧扩展度(mm)①②③④⑤⑥⑦⑧入模温度（℃）①②③④⑤⑥⑦⑧入模含气量（%）①②③④⑤⑥⑦⑧试件组数及编号试验人：年月日浇筑及振捣方式降（保）温措施浇筑人（对应部位）振捣人（对应部位）浇筑中出现的问题及处理情况记录记录人：年月日自检意见专职质量检查员：年月日施工技术负责人：年月日17表C.0.6预应力混凝土简支梁预/初张拉记录编号：CZJL—梁号-20101210工程（标段）名称邯黄铁路工程三标段施工单位中铁六局集团单位工程吴沙村跨385省道特大桥梁号浇筑日期张拉时混凝土强度张拉日期环境温度（℃）锚具、夹具厂家锚具、夹具型号校验记录左端（大里程端）右端（小里程端）千斤顶编号：校验日期：千斤顶编号：校验日期：油表编号：校验日期：油表编号：校验日期：钢束编号端别张拉力值（kN）油表读数（MPa）活塞伸出量（mm）工具锚夹片外露量（mm）计算伸长值（mm）伸长值偏差（%）左端___%张拉力A：E：___%张拉力B：F：右端___%张拉力C：G：___%张拉力D：H：合计伸长量l0=［（B-A）-（E-F）+（D-C）-（G-H）］：左端___%张拉力A：E：___%张拉力B：F：右端___%张拉力C：G：___%张拉力D：H：合计伸长量l0=［（B-A）-（E-F）+（D-C）-（G-H）］：左端___%张拉力A：E：___%张拉力B：F：右端___%张拉力C：G：___%张拉力D：H：合计伸长量l0=［（B-A）-（E-F）+（D-C）-（G-H）］：左端___%张拉力A：E：___%张拉力B：F：右端___%张拉力C：G：___%张拉力D：H：合计伸长量l0=［（B-A）-（E-F）+（D-C）-（G-H）］：滑丝断丝情况张拉操作人端别开油泵人测量人左端右端