24抗动脉粥样硬化药

抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。为发达国家人口死亡的主要原因，在我国也有死亡率增高的倾向。动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物广，其中降血脂药是重要的一类。冠状动脉及其分支示意图右冠状动脉心房中间支动脉圆锥支房室结支右缘支后室间支前室间支旋支左房前支左冠状动脉图2正常冠状动脉图3冠状动脉斑块动脉粥样硬化的形成因素血脂升高(LDL增多)血脂受到局部的过氧化作用，易于沉积于内膜初期动脉内膜微小血栓形成一、血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化1.脂蛋白系统血脂即血浆中所含的脂类。脂蛋白LP：乳糜微粒（CM）极低度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）血浆中所含的脂类胆固醇（Ch）胆固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂（PL）＋载脂蛋白（apo）脂蛋白系统（LPs）血浆2.血浆脂质代谢紊乱或高密度脂蛋白（HDL）浓度＜正常都称为血浆脂质代谢紊乱。血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）浓度＞正常浓度3.高脂蛋白血症分型分型脂蛋白上升脂质变化ⅠCMTCTGⅡaLDLTC---ⅡbVLDL、LDLTCTGⅢIDLTCTGⅣVLDLTGⅤCM、VLDLTCTG二、抗动脉粥样硬化非药物治疗：1.控制饮食2.多摄取有抗氧化作用的维生素E及维生素C3.适当体育运动4.避免促进动脉粥样硬化的危险因素（smoking)二、抗动脉粥样硬化药抗高血脂症药按作用机制的不同可分为：1.主要影响胆固醇合成的药物2.主要影响胆固醇吸收的药物3.改变各种脂蛋白相对浓度的的药物1.影响胆固醇合成的药物：HMG-CoA还原酶抑制剂【化学结构】【药理作用】【应用】【不良反应】OCH3HOOHOCH3HCH3OCH3洛伐他汀胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量3/4以上。合成从两分子乙酰CoA缩合开始。合成过程中HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。抑制其活性则阻断肝脏的胆固醇合成。胆固醇减少，导致肝LDL受体增多，从而引起胆固醇从血浆清除加快。洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的，口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的羟基酸，是有效的HMO-CoA还原酶抑制剂。可降低LDL-胆固醇。【药理作用】【应用及不良反应】用于各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。2.影响胆固醇吸收的药物：胆汁酸结合树脂—考来烯胺【化学结构】【药理作用】【应用】【不良反应】【化学结构】考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂1号。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水，其化学结构为：【药理作用】摄入的脂类，经过水解，在胆汁酸的帮助下，在十二指肠的下部和空肠的上部被吸收。口服考来烯胺后，与胆汁酸结合，降低对外源性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢（胆固醇向胆汁酸转化加强），降低低密度脂蛋白（LDL）水平，最终降低胆固醇浓度。【应用及不良反应】用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症，降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期用药降低心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞19%，是目前最安全的降胆固醇药物。病人口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时增加碱性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸收。3.改变各种脂蛋白相对浓度的药物：烟酸【化学结构】【药理作用】【应用】【不良反应】NCOOH【药理作用与机制】烟酸是水溶性维生素。药理剂量对多种类型高脂蛋白血症均有效，可通过抑制脂蛋白脂酶，减少脂肪酸向肝内转移，而降低极低密度脂蛋白（VLDL）水平，迅速降低血浆中甘油三酯的浓度，也可降低低密度脂蛋白（LDL）。因此有抗动脉粥样硬化及冠心病的作用。【应用及不良反应】除家族性脂蛋白脂酶缺乏者外，可用于各种类型的高脂蛋白血症，降低高VLDL和LDL。对于有严重高甘油三酯兼有V型高脂蛋白血症病人，烟酸是首选药物。长期应用显著降低非致死性心肌梗塞发生率，但不减少总死亡率。烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面红和皮肤瘙痒。3.改变各种脂蛋白相对浓度的药物：苯氧酸类【药理作用】【应用】【不良反应】明显降低VLDL，轻度升高HDL。主要机制为增强脂蛋白脂酶活性，而促进VLDL分解和VLDL中TG水解。应用Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂血症。尤其对家族性Ⅲ高脂血症效果更好。较轻，胃肠道反应为最常见不良反应，氯贝丁酯和苯扎贝特可增强口服抗凝血药作用，本类药可能促进胆道结石发生。其他抗动脉粥样硬化药一、抗氧化药二、多烯脂肪酸类三、保护血管内皮药三、抗血小板药按WHO标准可将高脂蛋白血症分为五种表型，其中Ⅱ型又分Ⅱa和Ⅱb两个亚型。Ⅰ型高乳糜微粒血症，血清外观有“奶油”样顶层，下层澄清，血清甘油三酯含量显著增加，胆固醇正常或轻度增加，电泳有深染的乳糜微粒带，超速离心乳糜微粒增加与VLDL带分离不清，TC／TG比率＜0.1仅见于Ⅰ型有诊断价值。Ⅱ型高β脂蛋白血症，Ⅱa型血清外观澄清，胆固醇含量增加，甘油三酯含量正常，TC／TG比率＞1.5，电泳β带深染，甚至看不到前β带，超离心LDL含量增加，VLDL和HDL含量正常，Ⅱb型血清外观澄清或轻混，血清胆固醇和甘油三酯含量均增加，TC／TG比率可变，电泳β和前β带均深染，超离心LDL和VLDL均增加。Ⅲ型异常β脂蛋白血症或称“漂浮β或阔β”型高脂蛋白血症。血清外观混浊，常具有一模糊的乳糜微粒“奶油”样顶层，血清甘油三酯和胆固醇均增高，琼脂糖或醋酸纤维素薄膜电泳见一条自β位置扩展到前β位置的“阔β”带，这是因为在VLDL部分存在异常的LDL，聚丙烯酰胺凝胶电泳则不见β带，而仅见阔前β带。血浆在盐密度为1.006超离心后的上清液部分作醋酸纤维素薄膜电泳，显示β迁移脂蛋白有肯定性诊断价值，因为正常血浆在此密度下超离心，其上清部分仅存在前β迁移脂蛋白。Ⅳ型高前β脂蛋白血症，血清外观澄清或完全混浊，主要视甘油三酯含量而定，无“奶油”样顶层，血清胆固醇正常或增高，甘油三酯增高，前β带深染，超离心VLDL增高，LDL正常。Ⅴ型高前β脂蛋白血症及乳糜微粒血症。血清外观有“奶油”样顶层，下层混浊，血清胆固醇和甘油三酯均增加，电泳前β带深染且拖尾至原点，原点出现深染乳糜微粒带超离心乳糜微粒存在，VLDL增加。Ⅱb型和Ⅳ型有时不易确定，应用下列公式可资鉴别：TGLDL-C=TC-（-------------＋HDL-C）5当LDL-C＞130mg／dl(过高界限)时为Ⅱb型，否则为Ⅳ型。