IV度骨髓抑制的护理-同济-晁腾飞

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科晁腾飞IV度骨髓抑制患者的护理王××，女，60岁；以“上腹胀痛2月余”起病；胃镜及活检提示：胃角腺癌；腹部CT提示：肝脏多发转移性病灶；入院诊断：胃角腺癌IV期（肝多发）；入院后治疗：DCF方案（多烯紫杉醇+顺铂+5-Fu）化疗×2周期；化疗后患者腹痛明显好转；复查腹部CT：肝脏病灶较前明显缩小，评价PR。病例资料1）化疗后，患者精神变差，纳差，乏力，以卧床休息为主；2）此次因“腹泻1天，发热2小时”入院。腹泻4次/天，可见粘液。入院前2小时出现发热，伴寒战，最高体温39℃，无咳嗽咳痰。3）入院急查血常规：白细胞1.8*109/L，中性粒细胞0.4*109/L；Hb95g/L；血小板78*109/L。补充诊断：1、化疗后IV度骨髓抑制2、发热性粒细胞缺乏症病例资料下一步处理IV度骨髓抑制定义临床表现治疗原则护理要点IV度骨髓抑制定义临床表现治疗原则护理要点化学药物的骨髓毒性抗肿瘤治疗（包括化疗、放疗及分子靶向治疗）在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。化学药物的骨髓毒性骨髓抑制是恶性肿瘤治疗中引起的最常见的剂量限制性不良反应,其表现主要为外周血白细胞迅速减少,其次是血小板和红细胞。易并发口腔及身体各部位皮肤黏膜的感染、出血等,从而影响抗肿瘤细胞的进行,甚至危及患者的生命。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，在化疗早期，下降通常不明显。造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血红蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～7965白细胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.91.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.90.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～4925出血无瘀点轻度出血明显失血严重失血8注：出现其中一条，即可诊断。多种细胞出现下降时，以最严重的程度定级。IV度骨髓抑制定义临床表现治疗原则护理要点临床表现三大并发症临床表现——白细胞减少临床特点一般认为白细胞减少常见于化疗结束后7-14天达最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至21-28天恢复正常。临床表现——白细胞减少一般症状头晕、乏力，食欲下降并发症——感染中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后继发感染的危险性呈正相关最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，最常见的感染部位消化道和呼吸道严重的中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性临床表现——白细胞减少发热性粒细胞缺乏（febrileneutropenia，FN）NCCNGuidelines-myeloidgrowthfactorsV2016.1口温临床表现——白细胞减少新观点：发热性粒缺是肿瘤急症之首临床表现——血红蛋白减少皮肤苍白、面色无华、指甲、手掌及唇、粘膜和睑结膜色淡、头晕耳鸣、记忆力减退、注意力不集中、严重时也可有低热贫血的表现临床表现——血小板减少1、皮肤呈现大小不等的青紫斑点或斑块，形状不一，按之不褪色，无瘙痒感。可见于周身各处皮肤的任何部位。2、可伴有鼻衄、齿衄，甚至咳血、吐血、尿血、便血等症状。3、当血小板低于20*109/L时，容易出现颅内出血的严重后果，表现为头痛，呕吐，意识障碍等。或出现内脏出血，尤其是已有肿瘤病灶的器官内出血（如肝转移病灶），出血量大时，会出现血压下降、四肢湿冷等休克的表现。出血的表现容易漏诊！IV度骨髓抑制定义临床表现治疗原则护理要点治疗原则——中性粒细胞减少立即停用化疗药物！！酌情使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）；每天或隔日复查血常规如并发腹泻需口服广谱抗生素；合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素，或根据微生物学检查结果选择敏感抗生素；成分输血（浓缩白细胞）：主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞0.5×109/L时输注。治疗原则——中性粒细胞减少1、本品属蛋白质类药物，尽量冷藏。用前应检查是否发生浑浊，如有异常，不得使用。2、本品不应与抗肿瘤放、化疗药同时使用。建议与放、化疗间隔至少24-36小时后使用。（原因：促进骨髓造血干细胞和巨核祖细胞从G0期进入细胞周期，容易被放化疗杀伤）3、急性粒细胞白血病禁用；严重肝肾功能障碍、孕妇慎用。应用粒细胞集落刺激因子的注意事项治疗原则——中性粒细胞减少rhG-CSF常见不良反应1.注射部位反应2.发热、乏力和流感样症状3.骨骼肌疼痛提前告知，解除患者疑虑治疗原则——中性粒细胞减少输注白细胞近年来，对中性粒细胞过低的患者采用预防性粒细胞输注的方法已废弃，而治疗性粒细胞输住也呈日益减少的趋势。原则：血小板减少主要是防止出血，应用有关的造血生长因子和输注血小板。某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用。血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；成分输血：血小板低于20～40×109/L并有出血倾向时，还应输注血小板。治疗原则——血小板减少【药理作用】本品是应用基因重组技术生产的一种促血小板生长因子，可直接刺激骨髓造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数。【用法用量】推荐本品应用剂量为50ug/kg,(3mg/d)，于化疗结束后24-48小时起或发生血小板减少后皮下注射，qd，疗程一般为7-14天。轻度血小板减少症剂量可调整为25ug/kg(1.5mg/d)。血小板计数恢复后及时停药。治疗原则——血小板减少注射用重组人白介素-11（如吉巨芬）白介素11使用注意事项1．肿瘤化疗病人应在化疗后使用，不宜在化疗前或化疗中使用。2．器质性心脏病患者，尤其充血性心衰及心房纤颤、心房扑动病史的患者慎用。3．使用期间应注意毛细血管渗漏综合征的监测，如体重增加、浮肿、胸腹腔积液等。治疗原则——血小板减少提前告知，解除患者疑虑重组人血小板生成素(特比奥,TPO)1、血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育及成熟，从而升高血小板数目。2、用法与用量：可于化疗结束用药后6～24小时皮下注射本品，每次300U/Kg(15000U/d)，qd×14天；用药过程中待血小板计数恢复至100×109/L以上，或血小板计数绝对值升高超过50×109/L时即应停用。治疗原则——血小板减少治疗原则——中性粒细胞减少输注血小板注意事项•输注前要轻摇血袋，混匀。•因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱。•以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到1个止血水平。•要求ABO同型输注，Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板。治疗原则——血红蛋白减少1）输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于Hb＜80g/L的患者。可快速提升Hb水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血难以达到理想的治疗效果。2）注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）：是肿瘤相关性贫血治疗的另一选择。优点•迅速升高血红蛋白水平•EPO治疗无效的患者输血治疗优缺点缺点•输血感染（HCV、HBV）•免疫抑制•血源短缺•溶血反应•过敏反应•铁负荷过重TheOncologist2009;14(suppl1):43–56GoodnoughLT,etal.NEnglJMed.1999;340:438-447AmericanRedCross;1999:ARCCircular1761HeissMM,ZentralblChir.2000;125:842-846优点•促进红细胞生成•符合正常生理•持续平稳提高Hb•维持并改善生活质量•耐受性良好•较输血更安全Ludwigetal.HematolJ2002;3:121–30Ludwigetal.NEnglJMed1990;322:1693–9Rizzoetal.JClinOncol2002;20:4083–107SeminOncolVol25(suppl7):2,1998EPO治疗优缺点缺点•约1/3患者无效•Hb提高速度较慢，约4周重组人红细胞生成素注意事项1、【用法用量】150-200IU/kg体重/次，皮下注射或静注，每周三次。当红细胞比容40%时，应减少本品的剂量直到红细胞比容降至36%。2、应用本品有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。3、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。治疗原则——血小板减少输血及EPO治疗的合理使用EPO治疗肿瘤相关性贫血中国专家共识）IV度骨髓抑制定义临床表现治疗原则护理要点加强口腔护理,早晚软毛牙刷刷牙,不剔牙,坚持0.03%呋喃西林、3%碳酸氢钠液和甲硝唑液交替漱口。如溃疡疼痛严重,加用20%甘露醇250ml+5%利多卡因15ml漱口液漱口。当患者出现黏膜溃烂出血,应停用牙刷刷牙,改为口腔护理2-4次/d,遵医嘱联合应用抗生素。告知患者多饮水,保持尿量2000-3000ml/d以上,每日排便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴,防止肛周感染,女性患者应勤洗外阴,保持外阴清洁。保持床铺整洁、平整,加强皮肤皱折处如腋窝、腹股沟、会阴部、肛周等干燥、清洁,长期卧床者定时翻身。护理要点——基础护理具体有两种方式：层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时患者进行全身擦洗，换上干净消毒衣服，按层流要求进行隔离；简易隔离房间为普通单人房间，入住前房间紫外线消毒，地面门窗桌椅用“84”消毒液擦洗，再用清水擦洗，患者全身擦洗干净后，换上干净消毒衣服，佩戴口罩、帽子，进入隔离房间。此后每日对隔离房间进行紫外线消毒2～4次，对室内用具用“84”消毒液每日擦洗一遍。经统计学处理两种隔离方法感染发热的的发生率无统计学差异（P≥0.05）。护理要点——保护性隔离①密切观察口、鼻腔有无出血;皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑;有无腹痛、腹胀及呕吐物、大小便颜色。尽量减少侵入性操作,肌肉注射或静脉输液结束后拔针时,一定要用干棉签压迫针眼处3-5分钟以上,并慎用止血带。②密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化,随时询问患者有无头痛、视力模糊、喷射性呕吐等脑出血的症状,发现异常应及时报告医生,并做好随时抢救准备。③嘱患者勿用牙签剔牙,用手挖鼻孔,避免创伤。少量鼻腔出血,用干棉球或去甲肾上腺素棉球塞鼻后压迫止血;牙龈出血予去甲肾上腺素盐水漱口或用去甲肾上腺素棉球贴敷渗血的牙龈,加强口腔护理。④嘱患者卧床休息,应严密观察患者有无出血情况,根据医嘱预防性应用止血药物,必要时可适当输同型新鲜或冰冻血小板。护理要点——出血的预防及护理鼓励患者按时进食,给予高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。指导患者多进食香菇,磨菇,木耳等菌类食品,起到既提高人体细胞免疫力又可恢复血象的作用。必要时行静脉输入肠外营养治疗。注意饮食卫生,食物必须经过消毒处理方可食用,不能进食生、冷、硬的食物,防止口腔、消化道黏膜出血。嘱患者少量多餐,多摄入水和水果,减少酸性饮食的摄入,使尿液碱化。忌酸辣的饮食,以防止损坏口腔黏膜,引起口腔黏膜炎或口腔溃疡,影响化疗方案的实施。护理要点——饮食指导肿瘤患者自确诊之日起始终处于一种失望与绝望的矛盾情绪中，精神压力突然增大，精神和性格变得十分脆弱，极需要支持，护理