中国脓毒症治疗指南(2018)ppt

中国脓毒症、脓毒性休克治疗指南（2018）刘光河泰安市第一人民医院急诊医学科2019.01.17通信作者•中国医师协会急诊医师分会•中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会•通信作者：于学忠姚咏明周荣斌•于学忠，北京协和医院急诊科（北京，100730），E-mail：[e-mail]•姚咏明，中国人民解放军总医院第一附属医院创伤研究中心（北京，100048），E-mail：[e-mail]•周荣斌，中国人民解放军陆军总医院急诊科（北京，100070），E-mail：[e-mail]背景脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症3.0的定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。检索策略本指南针对相关重要临床问题进行文献检索，检索时间为1993-01—2018-06。文献检索首先确定包括脓毒症（sepsis）、严重脓毒症（severesepsis）、脓毒性休克（septicshock）、脓毒性综合征（sepsis-syndrome）、危重病（criticalillness）及特定问题的关键词，在MDLINE、EMBASE和CoChraneLibrary（Cochrane系统评价数据库，CDSR）、万方数据库、中国知网、维普等综合数据库中进行检索。针对中药治疗脓毒症／脓毒性休克也进行文献检索，检索时间截至2018年6月15日。根据临床使用情况，检索临床可用于脓毒症／脓毒性休克的中药13种，共检索到相关词条37875条，剔除基础研究、综述、药学、不良反应、与脓毒症不相关等内容，共检索到895篇临床疗效相关文献。其中，参附注射液186篇，血必净注射液472篇，参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、参芪扶正注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、清开灵注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等其他中药共237篇。文献质量要求为Jadad评分≥３分，Jadad评分标准见表１。推荐等级按照推荐等级的评估、制定与评价系统（GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）的原则，指导证据质量评估［从高（A级）到极低（D级）］，确定推荐等级（表2~3）。GRADE系统的建立首先需要对证据质量进行连续评估，然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以及费用，根据这些评估情况确定治疗推荐等级。证据质量和推荐强度的明确分级是GRADE系统评价方法的关键及典型特点。将证据质量分为高（A级）、中（B级）、低（C级）、极低（D级）。随机试验最初为高证据质量，但可能因试验实施过程的限制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降（表２）。推荐等级间接证据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因素与相关问题之间的关联情况。GRADE方法通过以下６项对证据进行评估：①偏倚风险；②不一致性；③间接性；④不精确性；⑤发表偏倚；⑥其他标准；随后评估疗效与风险之间的平衡、患者价值观与偏好、费用与来源、干预措施的可行性和可接受性等因素。GRADE系统证据质量评估方法见表２。RCT最开始作为高质量证据，但是如果存在上面提到任何一种局限性都会造成降级。而观察性（非随机）研究最开始作为低证据质量，但如果基于效应量足够大或其他因素，质量级别可能提升。GRADE系统将推荐强度分为强和弱，决定推荐强度的影响因素见表3。将推荐等级分为强或弱的临床意义比证据质量分级更大。我们评估推荐项目的有利效果是否优于其不良效果，推荐强度反映该评估可信度及专家的意见。强推荐的有利效果将明显优于不良效果。弱推荐等级表明推荐的有利效果很可能将超过不良效果，不过专家对这些推荐的权衡把握不足—这是因为某些证据质量较低（因此优势和风险仍存在不确定性）或其优点和缺点接近平衡。强推荐等级用“推荐”表示，而弱推荐等级用“建议”表示。确定强推荐和若推荐的因素强推荐是指大多数患者接受的，并且大多数医生在大多数情况下采用的干预手段。对于患者个体来说，可能存在的环境因素会造成强推荐不能或者不应该适用，比如患者的偏好或临床特征是推荐不适用（表4）。强推荐并不代表医疗标准。这份文件中出现了很多最佳实践声明（BPS），这些声明代表了未分级的强推荐，并且需要在严格标准下使用。比如，当获益和危害不确定，采用GRADE方法很难总结证据时，采用BPS是合适的。GRADE系统建议的BPS标准见表５。投票过程•通过两个专业委员会成员的讨论制定陈述，和所有指南工作组成员面对面会议的审议，所有指南工作组成员会收到应用“问卷星”建立的投票模块的链接，可以对该陈述投票表示同意、部分同意或反对。指南组成员投票率需达到75%且支持阈值达80%时，该陈述被接受。在3轮投票结束后仍未能达成共识者，投票者可以提出反馈以供陈述校正时考虑。4、定义•脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。•脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。５诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线上升≥２分［Sequential（Sepsis-ralated）OrganFailureAssessment,SOFA］可诊断为脓毒症，见表６。•由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA（quickSOFA，qSOFA）标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。•脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/L。•脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。如果能及时采样，则先采集血样进行培养；如果不能马上获得标本，尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液，一般不包括有创操作的标本来源。如果临床检查明确提示感染部位，则不需要对其他部位进行采样（除血样外）。对于留置静脉导管超过48ｈ且感染部位不明的患者，建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀疑导管感染的患者，建议一组血标本经皮肤穿刺抽取，一组血标本由每个血管通路装置分别抽取。６诊断7、治疗•７．１液体复苏•推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3ｈ内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用（BPS）。•早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。•基于Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出“1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg作为早期复苏阶段的常规操作，也有观察性研究支持此项操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注量约为30ml/kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流动力学评估结果以指导进一步补液。在重症监护期间持续的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续改善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体反应性后再合理给予液体（BPS）。•推荐意见３：建议使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。•采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性可以提高诊断精度。相关研究的回顾性分析结果显示，采用脉压变化预测脓毒症或脓毒性休克患者的液体反应性具有高敏感度及特异性。•推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。•MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态，临床研究比较65～85mmHg范围内MAP目标值与患者相关临床指标的改善情况发现，与65mmHg相比，更高的MAP目标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAP目标值与病死率的增加相关。因此强烈推荐MAP初始目标为65mmHg，但对于特殊患者，MAP目标值应根据患者的个体化情况而定，例如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。血乳酸水平与患者预后密切相关，脓毒性休克患者早期动脉血乳酸（LAC）水平高提示预后不良，24hLAC水平和乳酸清除率（LAC）可有效评估临床治疗效果和预后。对647例脓毒性休克患者以乳酸指导复苏的临床效果进行评估，与无乳酸监测复苏组相比，乳酸指导复苏组患者病死率显著下降。对上述试验进行了Meta分析结果显示，与常规护理及采用ScvO2监测相比，采用早期乳酸清除策略可降低病死率。在一项评价参附注射液治疗脓毒性休克的RCT研究中，LAC＞4.5mmol/L的患者接受参附注射液治疗后，其7d生存率较对照组显著提高。一项纳入12个RCTs共计904例患者的Meta分析显示参附注射液可显著降低患者LAC水平。我国一项RCT研究显示监测血乳酸浓度能够提高复苏效果，降低脓毒性休克患者的病死率。以6h内血乳酸＜2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善预后。•推荐意见５：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。•与晶体液相比，应用胶体液无任何显著获益，且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件，同时胶体液价格较高，因此强力推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液。有研究表明平衡晶体液和生理盐水进行复苏，晶体液能降低30d主要肾脏不良事件发生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免主要肾脏不良事件获益最大。有研究表明与限氯策略相比，含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗（RRT）的风险增高，故无论使用哪种液体溶液，均建议监测血清氯化物水平以避免高氯血症。•推荐意见６：不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。•目前已有多项研究对羟乙基淀粉（HES）在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分析结果显示，HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT（CRRT）的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者，使用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较，均显著增加。•Li等的Meta分析结果也显示HES可显著降低儿童脓毒症患者血小板计数、延长ICU住院时间,并对肾功能造成损害。•推荐意见７：在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。•