87呼吸衰竭护理查房

慢性呼吸衰竭的护理查房北一朱程萍查房内容•1.呼吸衰竭概念及临床表现•2.简要病史•3.护理问题概念•呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因•1、气道阻塞性病变慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重症哮喘等呼吸衰竭•2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化肺泡减少、有效弥散面积减少、通气/血流比例失调缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭•3.血管疾病肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。•4.胸壁及胸膜疾病•脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。•5.神经肌肉系统疾病：•肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。分类病理生理分类泵衰竭指神经肌肉病变引起者，肺衰竭指呼吸器官病变引起者。I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭按病程分型指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加CO2潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.CO2潴留对机体的影响：(3)呼吸系统慢性呼吸衰竭随着CO2浓度↑轻度:通气量↑重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾早期CO2↑→肾血管扩张、血流量↑→尿量↑严重CO2↑↑→肾血管痉挛、血流量↓→尿量↓缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响•严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。•CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。1.症状（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。（3）精神神经症状轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）（4）循环系统症状•CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；•多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；•因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.体征血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查22治疗原则•保持呼吸道通畅•迅速纠正缺O2和CO2潴留•纠正酸碱失衡和代谢紊乱•防治多器官功能受损•积极治疗原发病、消除诱因•预防和治疗并发症保持呼吸道通畅•清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物•化痰、祛痰、排痰、吸痰。•缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。•病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。氧疗•常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧•缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（＞35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。纠正电解质紊乱•低钾、低氯时补给氯化钾•低钠为常见，应及时纠正。抗感染治疗•呼吸道感染是呼衰最常见的诱因•免疫功能低下易反复感染•气管插管、机械通气易增加感染•痰培养及药敏试验选择合适的抗生素•通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。病史介绍姓名：方维金性别：男年龄：45岁诊断：COPD急性发作2型呼吸衰竭慢性心功能不全病史介绍•患者，男，45岁，因反复咳痰喘数20余年，再发加重半月余入院,患者原有慢支病史20余年，反复发作咳痰喘闷症状，自行服用药物后缓解，半月前受凉出现咳痰喘闷症状白色粘液痰能咳出逐渐加重，外院输液3天无好转，逐来我院就诊。病史介绍•既往史：•COPD病史数20余年，否认高血压，糖尿病病史，否认外伤手术输血病史，否认食物药物过敏病史。病史介绍•生命体征：T：36.7ocP:96次/分R：19次/分BP：111/74mmHgSpO2:70%左右，神志清楚，精神差，口唇发绀，两肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。实验室检查：血气分析：PH:7.163PCO2108mmHgPO246mmHg二氧化碳总量42.0mol/l.•血钠125mmol/L病史简介•2.11心电图：窦性心律，T波改变•2.12胸部CT：1、两下肺支气管扩张伴感染2、肺气肿3、肺气囊3、主动脉局部钙化灶病史介绍•食欲：较少•睡眠：差•排泄：保留导尿•自理能力：丧失•家庭：和睦•经济：自费病史介绍入院后予心电监护，吸氧，抗感染，化痰，平喘，舒张支气管等治疗米力农静脉泵入治疗。护理问题P:1.呼吸困难与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关.I:1低流量吸氧，卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位,取半卧位或坐位。O:患者诉呼吸困难较入院时缓解护理问题P:2.气体交换受损，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关.I:1低流量吸氧，卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位,取半卧位或坐位。O:患者诉呼吸困难较入院时缓解护理问题P:3.发热，与肺部感染有关.I:1。抗生素使用，使用舒普深仍有发热，更换亚胺培南，卧床休息多饮水。O:患者发热得到控制护理问题P:4.睡眠型态紊乱，与咳嗽，呼吸困难有关。I:4使用舒普深仍有发热，更换亚胺培南，卧床休息多饮水。O:患者发热得到控制6，营养失调7，睡眠型态紊乱：咳嗽，呼吸困难与有关8，自理能力缺陷9，有皮肤完整性受损危险：与长期卧床，进食少，使用无创呼吸机有关10，知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识11，焦虑：与病程长，反复发作有关1．休息与体位卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。护理措施2．饮食护理给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。（3）氧疗：①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。5.观察呕吐物和粪便性状6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。病情观察治疗配合药物护理在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。并发症护理1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2．上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。