人工胃肠支持

人工胃肠支持一.相关名词及概念•全胃肠外营养（TPNtotalparenteralnutrition）由美国Dudrick和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）•其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。•通过消化道以外的途径为病人提供全面、充足的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热量—蛋白质缺乏所致营养不良的目的，同时增强病人对严重创伤的耐受力，促进康复。二.适应症凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人都视为人工胃肠支持的适应症。1.疗效显著的适应症•胃肠道功能障碍：短肠综合症、小肠疾患、放射性肠炎、严重腹泻等。•大剂量放、化疗或接受骨髓移植病人（严重胃肠道反应）。•中重度急性胰腺炎。•严重营养不良伴胃肠功能障碍。2.可能有效•大的手术创伤及复合性外伤•中度应急•肠瘘•肠道炎性疾病•妊娠剧吐或神经性厌食3.无肯定效果•短期应急•不可治愈疾病状态4.不适用•消化道功能正常且可充分利用•短期（＜5天）胃肠功能恢复•并发症危险性大于益处三.每日所需热量的计算•一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）•按HB公式计算所得BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%~15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。实际能量消耗的计算：AEE=BMR×AF×IF×TF•AF（activityfactor）为活动因素：完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。•IF（injuryfactor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。•TF（thermalfactor）为发热因素：在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1℃，系数增加0.1。每日所需能量的粗略估算：•基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）•安静基础值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）•轻活动：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）•发热或中等活动：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）四.营养液的组成及配制•葡萄糖：占总热量的50%±•氨基酸：氮源（合成蛋白质）1～1.5g/Kg•脂肪：①热量②必需脂肪酸0.5～1g/Kg（＜3g/Kg）•电解质：Na40～120mM，K60～100mM，Ca4～5mM，Mg2～4mM，P10～22mM•维生素和微量元素•水：尿≥800ml，不显失水600ml，粪100ml五.几种特殊情况•1.重症急性胰腺炎时糖和脂肪乳剂的应用问题：部分重症胰腺炎病人因胰腺组织的大量坏死和严重应激，出现高糖血症而难以耐受以葡萄糖为主的糖类；相反，若给予木糖醇等替代，则可能因大量木糖醇自尿中排出，而尿糖检测为阴性时，往往忽略因此导致的渗透性利尿，并发水电解质代谢紊乱。•因此对大多数急性胰腺炎病人而言，葡萄糖仍是最安全、可靠、首选的糖类，仅是个体供给量的差别。葡萄糖的每天供给量以控制在4~5g/kg为宜。胰岛功能或肺功能受损严重者，应适当减少葡萄糖供给量，不足部分的非蛋白质能量可由脂肪补充。•胰腺炎并不是脂肪乳的禁忌症，但当高脂血症成为急性胰腺炎的发病原因时，则须慎用脂肪乳剂，必须用时最好先少量应用，并监测血三酰甘油水平，若无影响，方可常规应用。•一般在输注脂肪乳剂期间，若能维持血三酰甘油水平4g/L或两次输注间歇期2g/L时较为安全。合并严重感染或肝脏受损时宜选用由中长链脂肪酸各50%组成的脂肪乳剂。血脂偏高或廓清较慢者，可隔日应用脂肪乳剂。2.严重肝损害和黄疸时营养液的配制：一系列研究证明含有中/长链脂肪酸的较长期TPN对肝脏并不造成明显损害，合理糖脂比和热氮比的TPN不加重阻黄动物的肝脏损害。应用中/长链脂肪酸混和的脂肪乳剂既可加速脂肪氧化、有利于维护肝脏功能，同时又可获得较高的能量和必需脂肪酸。•严重肝损时，血浆氨基酸谱发生变化，主要表现为支链氨基酸/芳香族氨基酸比例下降，可增加支链氨基酸量，提高热氮比，以适应阻塞性黄疸时机体对营养物质的特殊需求：①含平衡型氨基酸溶液的TPN可以更有效地维持血浆白蛋白水平和肠道粘膜绒毛高度；②添加谷氨酰胺时，有助于预防由标准配方的TPN引起的肠道粘膜萎缩；③含中/长链脂肪酸的脂肪乳剂加谷氨酰胺或高含量支链氨基酸的TPN配方，更有利于白蛋白基因的转录，提高阻黄动物的白蛋白mRNA水平3.肿瘤病人的营养支持：营养支持是否促进肿瘤生长，是对肿瘤病人应用营养支持所涉及的颇多争议的核心问题之一。BozzettiF等通过提供营养不良的胃癌病人肠外营养，利用3H-胸腺嘧啶标记法判断营养与肿瘤生长的关系，发现50%病人的肿瘤细胞有增殖现象，但术时并未发现与对照组病人有大的差别。国内研究不支持营养支持促进肿瘤生长的结论。•术前或术后一周左右的TPN能增强自然杀伤细胞活性、提高Th和Th/Ts细胞比例；虽然未能使其达到正常值范围，部分细胞免疫功能已得到改善；但术后Ts细胞比例并未表现出下降趋势，说明TPN虽能提高Th细胞比例，却不能在短期内消除肿瘤或手术所致的免疫抑制作用。六.TPN的并发症•静脉置管的并发症：空气栓塞、大静脉血栓、胸水、气胸、心压塞。•感染并发症：败血症。•代谢并发症：高血糖昏迷、酮症、低血糖、高血氨、高氯酸中毒、必需脂肪酸缺乏（皮炎、脂肪肝、高脂血症、脂肪栓塞）、电解质紊乱、微量元素缺乏或过多、代谢性骨病、肝胆并发症。七.TPN的监测•准确记录24小时出入量•除血Rt、尿Rt外，每周要查1～2次电解质、BS、BUN、GPT、PT、血气•定期测定氮平衡：输入氮量=尿中尿素氮+3g