儿科学新生儿总论课件

新生儿总论温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院新生儿科朱敏丽目的与要求•掌握新生儿分类及各种新生儿的定义。•熟悉新生儿常见的几种特殊生理状态，熟悉正常新生儿的特点和护理。•了解正常足月儿与早产儿的护理。新生儿概述定义新生儿分类正常足月儿和早产儿的特点正常足月儿和早产儿的护理新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科围生期(perinatalperiod)目前有4种定义自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天围生医学（perinatology）边缘学科定义新生儿分类1.根据胎龄分类2.根据出生体重分类3.根据出生体重和胎龄的关系分类4.根据出生后周龄分类高危儿(highriskinfant)胎龄（gestationalage，GA）:从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示1.根据胎龄分类早产儿37周≤足月儿42周≤过期产儿preterminfant,fullterminfant,post-terminfantGA28周--极早早产儿或超未成熟儿34周≤GA37周--晚期早产儿2.根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW）出生1小时内的体重1）正常出生体重(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g2）巨大儿(macrosomia)BW4000g3）低出生体重(lowbirthweight，LBW)BW2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿BW1500g称极低出生体重(verylowbirthweight，VLBW)BW1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)其中3.根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类小于胎龄儿＜第10个百分位smallforgestationalageSGA适于胎龄儿第10～90个百分位appropriateforGAAGA大于胎龄儿＞90个百分位largeforGALGA新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第972813893029239319721325179919572071291475331963989105714532034219823293017154001044108611751605225524232563311943512115812151321177524642632277532197043812991369148819572660282529683321334341461154116702147284330043142342363449163517241860234030133168329935256041418151911205125303169331934423627084011995209522382712331234583572372922368216622692413288234423584369038308637623222427256930343558369937983931973712457256027013162366038033899403277392256226632802326337493897399341334739626322728286533303824398140834233824132659274828843359388540574170433359448263627172852334539324124425644330341825572627276232823965418443424.根据出生后周龄分类•早期新生儿（earlynewborn）:1周出生一周内出现疾病和死亡的概率远大于其它时期，是临床的重点观察对象•晚期新生儿（latenewborn）高危儿(highriskinfant)•已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿母亲疾病史:母有各种急、慢性疾病;吸烟、吸毒或酗酒史;过去有死胎、死产或性传播病史等母孕史:母年龄过大或过小;孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫;羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等分娩史:难产、手术产、急产、产程延长;分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿:窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等高危儿常见于以下情况正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和42周出生体重≥2500克和≤4000克活产婴儿,无畸形或疾病早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)我国早产儿发生率约5％～10％；死亡率约12.7％～20.8％；＜1000克死亡率及伤残率更高正常足月儿和早产儿外观特点肌张力差足月儿早产儿足月儿与早产儿外观特点外表四肢屈曲状红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹足月儿与早产儿外观特点足月儿早产儿外表四肢屈曲状肌张力差体重＞2500g（3000g）＜2500g身长＞47cm（50cm）＜47cm皮肤红润，皮下脂肪丰富，毳毛少绛红，水肿，发亮，毳毛多头发分条清楚细而卷，乱如绒线颅骨坚硬软化，头大耳壳软骨发育良好，耳舟成形、直挺软骨发育不良，耳舟不清乳腺结节＞4mm(7mm）无结节，或结节＜4mm指、趾甲达到或超过指趾尖未达指、趾尖跖纹遍及整个足底少或无纹外生殖器男婴：睾丸已降，阴囊有多皱摺女婴：大阴唇遮盖小阴唇睾丸未降、阴囊少皱摺大阴唇不能遮盖小阴唇正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态呼吸系统足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—新生儿暂时性呼吸困难（transitorytachypneaofnewborn，TTN）肺液从肺中清除含气少，含血多肺储备功能不足肺内气道和肺泡为成人10%肺泡表面面积为成人3%肺血管丰富胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难呼吸频率正常40次/分过速＞60次/分，过慢＜30次/分表面活性物质（Surfactant）缺乏→易患肺透明膜病早产儿有肺表面活性物质的肺泡无肺表面活性物质的肺泡红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓呼吸中枢发育不成熟，对CO2反应性差；肺上皮细胞呈扁平立方形→毛细血管与肺泡间距离大→气体交换率↓肺泡空气静脉血呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱肺发育不成熟，压力伤，容量伤，氧损伤慢性肺疾病（CLD）（BPD）呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停(Apnea)（呼吸停止20秒伴心率100次/分及发绀）循环系统体循环压力↑肺循环压力↓压力到转(左右心腔压力发生变化)卵圆孔,动脉导管关闭大小循环脐带结扎回心血量↑血压↑寒冷刺激血管收缩应激状态茶酚胺↑肺扩张缓激肽出生后血液循环动力学发生重大变化胎儿血液循环生后血液循环持续胎儿循环（又称持续肺动脉高压）PFC,PPHN严重肺炎、酸中毒、低氧血症↓肺血管压力↑≥体循环↓卵圆孔、动脉导管重新开放↓右向左分流↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻正常循环持续胎儿循环PDA心率波动范围大90～160次/分，＞160次→过速早产儿偏快，可有动脉导管开放血压足月儿50～80/30～50mmHg早产儿偏低心博出量比成人大2～3倍消化系统足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状易溢乳、呕吐食管下部括约肌松弛→胃呈水平位幽门括约肌较发达→除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物幽门→→肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足→生理性黄疸对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下→发生药物中毒胎便生后24h排，2～3天排完，延迟应排除消化道畸形胎便母乳喂养儿粪便过渡大便早产儿消化酶不足、胆酸分泌少→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→生理性黄疸重40泌尿系统肾结构发育已完成功能不成熟，滤过率低，浓缩及稀释功能差易发生水肿及脱水小管排泌功能及重吸收功能差，易出现低钠、低钙、高钾、高磷、氨基酸尿葡萄糖阈值低→糖尿生后24h内排尿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下→低钠血症葡萄糖阈值低→糖尿肾小管排酸能力差→晚期代谢性酸中毒宜喂早产儿配方奶早产儿血液系统血红蛋白（Hb）出生时170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第一周末恢复至出生时水平*新生儿贫血：2周内，静脉Hb≤130（毛细血管Hb≤145）胎儿Hb占70％～80％血容量85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关;早产儿“生理性贫血”出现早白细胞数生后第1天15～20×109／L，中性粒细胞为主，4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低初生时中性粒细胞占60%～65%；淋巴细胞占30%～35%生后4～6天两者比例相等→第一次交叉以后中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓4～6岁两者比例又相等→第二次交叉4d6d4y6y年龄百分比%80604020淋巴细胞中性粒细胞白细胞分类比例图神经系统胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端第3、4腰椎下缘腰穿在第4、5腰椎间隙觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)早产儿上述反射常引不出临床常用的原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射体温体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，寒冷时低体温、寒冷损伤综合征棕色脂肪分布中性温度(neutraltemperature):机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。与出生体重和出生日龄密切相关基础热量50kcal／（kg·d）总热量100～120kcal／（kg·d）生理性体重下降生后1周末体重降至最低点(＜BW的10％)10d左右恢复到BW能量新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg·d）出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160（体内含水量占体重的70%～80%）体液代谢钠足月儿需要量1～2mmol／kg·d＜32周早产儿3～4mmol／kg·d钾初生婴儿10天内一般不需补以后1～2mmol／kg·d少量IgG，IgM和分泌型IgA缺乏T细胞功能不足屏障功能差补体水平低母乳喂养可获得分泌型IgA,乳铁蛋白和溶菌酶等免疫系统非特异性和特异性免疫功能均不成熟常见的几种特殊生理状态生理性黄疸部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退“马牙”男\女新生儿生后4～7天乳腺如蚕豆或核桃大小2～3周消退切忌挤压，以免感染生前受母体雌激素影响，生后母体雌激素中断所致乳腺肿大女婴生后5～7天阴道流出少许