中医骨伤科临床研

中医骨伤科临床研究进展第一单元周临东2014-9-25第一章骨伤科临床研究方法第一节骨伤科医学模式及其演变骨伤科，又称创伤骨科，是研究如何防治人体皮肉筋骨损伤及其疾患的中医学分支学科，创伤是人体受到外界各种损伤因素作用后引起的皮肉、筋骨、脏腑等器官组织结构的破坏及其所带来的局部的和全身的反应。骨科是指矫正骨骼系统的创伤和疾病引起的畸形，又称矫形外科。一、自然哲学模式从不自觉地对待周围事物到逐渐形成了某种理性认识，用自然现象的哲理来解释损伤与疾患。如中医学秉承古代天人合一观念，说明自然界历象、数字对中医学的影响。公元前6世纪的希腊医学也认为，宇宙有许多法则，这些法则也可用于人体。(一)中医骨伤科的演进远古时代（公元前5000年—公元前3000年）：伏羲尝百草，画八卦，结合《河图》数术，形成先天八卦，开创了自然哲学模式之先河战国、秦汉（公元前476年—公元220年）：中医基础理论的奠基之作—《黄帝内经》问世。三国、晋、隋唐（公元220—960年）：晋·葛洪在世界上最早记载下颌关节脱臼手法整复及竹片夹板固定骨折。巢元方提出清创疗法四要点：清创要早，要彻底，要正确地分层缝合，要正确包扎，为后世清创手术奠定了理论基础。唐.蔺道人著《仙授理伤续断秘方》提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法。（二）其他医学骨伤科的演进1、古埃及王朝（公元前6000——公元前1600年）史密斯（Smith）在埃及考古时发现一本纸草书（约为公元前3000—前1600年的作品），称为史密斯文稿，被认为是世界上第一部创伤骨科专著。2、古印度（公元前2500—公元前1500年）：有外科手术及100余种外科器械。3、古巴比伦（公元前1792—公元前1750年）国王汉谟拉比(Hammurabi)统一了两河流域。在政府严格控制下执业行医，同时还记录用青铜刀割治创伤的条文。4、古希腊（公元前1000—公元前500年）该时期约公元前460—公元前377年）产生了西医学之父希波克拉底（Hippocrates）及其学派。对于骨折与脱位，他认为必须以正规方式使断端对合，骨折两端以牵引法拉开，然后放松，使断端逐渐并拢；他设计了牵引臼床，使用医疗器械刮刀、镊、骨钳、凿和探针等，对肩关节脱位施行的手牵足蹬复位法，他还提倡运动。希波克拉底推崇良好的医德。5、罗马帝国（公元前30年—公元476年）考古学者从庞贝古城发掘出大量精致的外科手术器械。罗马帝国时代著名医师盖伦写过300多部作品，将古代医学的一些理论与观念融为一个系统，他认为人体生命表现是“灵气作用”，分为“自然灵”、“生命灵”和“动物灵”，而分别居于肝、心、脑中。6、中世纪（476—1453年）即西罗马帝国覆灭至东罗马帝国（拜占庭帝国）覆灭的一段时期（相当于我国南北朝、隋、唐、元、明初），医学上已有不少新的进展，医生训练走向规范化，开业医生需进行执照考试，并兴建了许多医院等。公元11世纪，意大利成立了训练医师的学校，是西方第一所非宗教的高等医学教育场所，其医学观念仍以恩培多克勒在公元前500年建立的“火、土、水、空气”四元素为基础，认为人是个小宇宙，由四种体液构成：血液（火）、黏液（土）、黑胆汁（水）与黄胆汁（空气）。这些体液处于平衡状态，人就健康；平衡失调，疾病就会发作。7、文艺复兴时期（1450—1600年）基于观察和实验的科学已开始萌芽和发展二、生物医学模式从17世纪初到20世纪60年代，在这段时间内，形成了许多独立的医学基础学科，如解剖学、生理学、病理学等，并进而发展成完整的基础、临床和预防医学体系。20世纪后，工程技术也逐渐向医学渗透，出现了许多边缘性学科或前沿性学科，如细胞生物学、生物力学等。17世纪以后，中医学（包括骨科学）发展缓慢，尤其在鸦片战争（1840年）以后。1、17世纪人们改变了对事物的认识，由询问为什么会出现某些情况转向研究这些情况是如何发生的。英国医生哈维1578—1657年在1628年的法兰克福书展会上，展出了他的专著《血液循环论》，根据实验研究，证实了动物体内的血液循环现象，还测定过心脏每搏输出量。现代生理学、以及学与血液学都源于哈维的这部先驱作品。2、18世纪英国牧师兼发明家黑尔斯1677—1761年创造了血压测量法，1711年12月他将一支铜管插入马的颈动脉，铜管另一端接上玻璃管，测量血柱的高度由此测出血压。1741年法国安德瑞出版《骨科学》1756年英国医生波特，1714—1788年写出了有关骨折与脊柱弯曲的著作《骨折与脱位》等3、19世纪19世纪中叶有三项发明，即：麻醉术、细胞病理学和外科消毒。1846年10月16日在波士顿，莫顿用乙醚麻醉病人，取得手术成功。英国外科医生李斯特1827—1912年根据巴斯德关于细菌学的理论，于1865年8月设计了石炭酸消毒器，在手术室里、手术台上和整个手术过程中不断喷洒稀释的石炭酸溶液，使伤口化脓率显著减少，手术死亡率大为降低。德国病理学家魏尔啸，1821—1902年创立了细胞病理学说，他于1858年出版了《细胞病理学》一书，提出细胞是生命的基本单位，“细胞来自细胞，再生细胞”，“动物个体是单个细胞的机械总和”，认为“整个病理学就是细胞的病理学”。1853—1856年间的克里米亚战争中，南丁格尔在前线史库塔瑞医院工作，她在37名助理与1位夜班巡房人员的协助下，强化护理在救治伤员中的重要作用，使伤兵死亡率自42%降为2%。4、19世纪末—20世纪5--60年代1895年伦琴通过人体体表显示体内骨骼乃至某些器官组织。19世纪西医治疗骨折的重大革新是切开复位内固定的手术疗法。1963年上海陈中伟等取得世界上首例断手再植成功。三、生物工程—社会—心理医学模式从20世纪70年代初开始，由于生物学基础理论和实验技术的飞速发展，结合多种现代工程技术，终于发展出一门新兴的综合性应用学科—生物工程学（生物工程技术）。是以生物学（特别是其中的微生物、遗传学、生物化学和细胞学）的理论和技术为基础，结合化工、机械、电子计算机等现代工程技术，充分应用分子生物学的最新成就，自觉地探索遗传物质定向改造或其他功能，短期内创造出新物种（基因工程、克隆技术），再通过合适的生物反应器对这类“工程菌”或“工程细胞株”进行大规模的培养，以生产大量有用代谢物或发挥它们独特生理功能的一门新兴技术。第二节临床流行病学研究方法临床流行病学是流行病学与临床医学相结合而形成的一门临床医学基础科学，它吸收社会医学、卫生统计学等有关理论，创新了临床科研的设计、衡量和评价的临床科研方法学，从个体诊治扩大到群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，是从事临床医学科学研究和指导临床决策的方法学。一、流行病学与临床流行病学流行病学是研究有关传染病的传染源、传播途径及预防的学科。主要研究传染病的三相分布（人群、地域、时间）及其影响因素。20世纪50年代，流行病学的研究范围已扩展至非传染性疾病如肿瘤、心血管疾病等。在新世纪，几乎所有的疾病和伤害都已成为流行病学研究的对象，流行病学与临床医学的结合诞生了新的学科—临床流行病学1938年，美国耶鲁大学JohnR.Puang首先提出“临床流行病学”这一概念，其主要内容是倡导应用流行病学的群体研究方法，重视疾病的社会性和社区性，强调流行病学与临床的紧密关系。应用流行病学和统计的规律和方法，建立临床医学研究的设计、衡量和评价的临床科研方法学。临床流行病学研究的方法学（DME）(一)设计设计(design)是指临床研究或观察方法的总体规划。常用的临床医学设计方案有随机对照试验RCT、队列研究、回顾性队列研究、病例—对照研究、横断面调查、前后对照研究、描述性研究，如病例组分析、病例报告等。各种设计方案各有优缺点，其研究结果真实性的论证强度也不一样。一般来说，是按上述的排列顺序依次递减。(二)衡量衡量(measurement)是确定适当的度量措施和合理的度量指标，以期能客观地表达人群中的健康和疾病状况及有关现象的一整套方法。致病因素、临床症状和体征、诊断过程或治疗效应，需要采用一些方法和指标来发现与衡量。骨伤科临床上某些体征、实验室检查结果称为硬指标。而自觉症状称为软指标。(三)评价评价(evaluation)又称批评性鉴定（criticalappraisal），是运用科学的方法制订出一定的规则，以分析、确定临床的研究或资料是否能反映事物的真实性而且具有可应用性。评价的内容着重以下三点：1、临床意义的评价建立在临床科学证据基础之上的整套关于病因学、诊断、治疗与预后等严格评价的标准和方法，用于指导分析和评价临床研究内容和结果真实性、可靠性及其临床的意义。2、研究结果的统计学分析和评价应用正确的统计学方法对结果进行显著性检验，当某种研究结果既有临床意义，又有统计学的差异显著性时，即能作出肯定性的结论；如仅有临床的意义而统计学差异并不显著时，不能因此而否定临床的价值，此即不能作出肯定性的结论。3、研究结果的卫生经济学的评价计算其成本—效果、成本—效益以及成本—效用并进行比较和评价，分析应用下面6条标准来评价各种有关防治措施效果：1、随机方法分配观察对象到试验组和对照组。2、报告所有临床上的有关结局。3、对象是否具有一定的代表性，研究结果是否具有普遍性。4、同时考虑了统计学意义和临床意义。5、治疗措施是否切实可行。6、结论来自于被纳入研究的全部对象。三、临床流行病学—DME方法的基础（一）以群体为对象的研究方法临床流行病学—DME方法强调以群体为研究对象，通过对具有同质性的足够数量的患病人群或健康人群的观察，获取较充分的信息和数据。(二)概率论的推断方法概率是指在一定条件下，事件发生的可能性。必然发生事件的概率为1，不可能发生事件的概率为0。概率论是研究随机事件的概率分布的学科。人群中个体健康与疾病的现象，常常是具有不确定性的随机现象。应用概率论的方法去揭示具有不确定性的随机事件的规律性。应用概率论的推断方法去分析临床事件发生的偶然性和必然性联系的数量关系，是DME方法学的重要特点之一。临床试验组间差异的统计学意义的分析正是应用概率论方法对从一定数量的具有相同特征的人群所获取的信息（数据）的分析、推断的过程。（三）严格的逻辑推断法通过调查、观察或在实验基础上获取有关信息，并进行比较、分析，从而做出符合实际情况的判断和恰如其分的推理，是DME方法学的基础之一。这种方法在因果关系的推断以及研究结论的外推、升华中尤其具有重要作用。四、中医骨伤科临床研究与临床流行病学研究方法中医骨伤科传统研究方法着重于宏观性、整体性和直观性，因而存在宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而因果分析较少、直观观察较多而实验研究较少的“三多三少”现象，临床流行病学—DME方法对提高中医骨伤科临床研究的科学性，突显中医药的优势，具有重要的价值。其主要原则与方法如下：1、临床研究必须遵循对照、随机、重复、盲法的原则。2、临床研究方案的正确设计。3、临床研究在设计、实施、结论推导各个阶段应克服、识别偏倚（bias）。4、减少和识别机遇(chance)对研究结论的影响。5、应用诊断性试验的评价原则和方法，建立中医证候标准的研究。6、掌握研究结局评价的一系列方法，包括终点指标的选择、评价标准的确定与测量等。7、应用软指标的衡量与评价体系的原则和方法，对证候标准和生存质量进行评定。8、统计分析方法的应用和临床意义体现在结论推导中。第三节临床试验设计与方法临床试验是在人为的条件控制下，以特定的患病人群和（或）健康人群为受试对象，以发现和证实干预措施对特定疾病的治疗或预防、诊断的有效性和安全性，以及为证实其有效性和安全性相关的药物吸收、分布、代谢与排泄的研究。一、试验目的试验目的是以客观地、准确地证实药物或非药物疗法的有效性和安全性，研制具有“最佳效应”的新药及疗法用于临床。（一）试验目的的原则试验的目的应明确、具体，具有可行性，要突出中医药特点：一个临床试验设计一般有一个主要目的，根据试验需要有时可设计次要试验目的。（二）试验目的的依据依据中药处方组成、功能特点及既往临床研究