糖尿病并发症防治与监测

糖尿病并发症防治并发症防治急性并发症慢性并发症糖尿病人群监测血糖监测指标其他监测指标并发症防治急性并发症慢性并发症糖尿病人群监测血糖监测指标其他监测指标糖尿病并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒低血糖糖尿病慢性并发症大血管并发症微血管并发症糖尿病并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒低血糖糖尿病慢性并发症大血管并发症微血管并发症糖尿病酮症酸中毒的诱因1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激等2013版《中国2型糖尿病防治指南》分类轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛实验室检查血糖明显升高（16.7~33.3mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（3.0mmol/L）糖尿病酮症酸中毒（DKA）2013版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病酮症酸中毒治疗原则•补液：纠正失水，恢复肾灌注。应先快后慢，根据血压、心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度。•胰岛素：小剂量静脉滴注，以0.1U/Kg/h开始，每1-2小时测定血糖根据血糖下降情况调整胰岛素用量。•纠正电解质紊乱和酸中毒。•去除诱因和治疗并发症。2013版《中国2型糖尿病防治指南》高血糖高渗综合征的诱发原因感染药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性主要症状严重失水症状体征神经系统症状体征实验室检查严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症诊断标准（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L（3）血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症高血糖高渗综合征（HHS）2013版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病乳酸性酸中毒诱因主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。•糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高•大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者2013版《中国2型糖尿病防治指南》主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治疗原则补液，扩容，纠正脱水、休克补碱应尽早且充分去除诱发因素预防严格掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗糖尿病乳酸性酸中毒2013版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病低血糖症糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。低血糖诊断标准非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者≤3.9mmol/L2013版《中国2型糖尿病防治指南》发生低血糖的原因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现•老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状•夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理•屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷2010版《中国2型糖尿病防治指南》急性低血糖症的治疗刘新民主编，《实用内分泌学》，人民军医出版社.P1528-29无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状可疑症状性低血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖低血糖分类2013版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病并发症糖尿病急性并发症酮症酸中毒高糖高渗性昏迷乳酸性酸中毒低血糖糖尿病慢性并发症大血管并发症微血管并发症糖尿病慢性并发症糖尿病引起的大血管病变累及心、脑大血管，导致心脑血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)糖尿病大血管并发症脑血管疾病冠心病糖尿病引发80%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病部分新诊断2型糖尿病患者已存在心脑血管病变UKPDS8：Diabetologia.1991;34心血管病变发生率心电图异常18%心肌梗塞2%心绞痛3%中风/短暂性脑缺血1%国外前瞻性糖尿病研究表明：引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素动脉粥样硬化血栓形成糖尿病患者：高糖化血红蛋白血糖异常波动肥胖高血压血脂异常胰岛素抵抗……冠心病脑血管疾病餐后高血糖微小血管病变肾脏微小血管病变糖尿病肾病视网膜微小血管病变糖尿病视网膜病变神经微小血管病变糖尿病神经病变高血糖高血压糖尿病微血管并发症手术平均住院费用15万元左右术后第一年服药抗排斥药物约需10—15万元单次平均住院费用21285.39元肾移植单次平均住院费用14550.79元王晋豫广东医学;2007,28(9)糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因肾病未透析肾病透析不能小看我引起的眼睛损害20%-40%将引起视网膜病变，其中8%会失明2型糖尿病成人患者视网膜病变是导致成人失明的主要原因糖尿病足糖尿病足基本发病因素：神经病变，血管病变，感染。糖尿病症状并发症防治急性并发症慢性并发症糖尿病人群监测血糖监测指标其他监测指标陈兴宝,等.中国糖尿病杂志2003;11(4)糖尿病医疗费用81%用来治疗并发症并发症的危害不可小视金钱、时间和生命！做好糖尿病及并发症的监测，重视预防和早期发现并发症！血糖•血糖•糖化血红蛋白•血压•血脂•BMI体重及腰围•足•肾脏•眼底•心血管病血糖其他监测指标糖尿病人群监测中国2型糖尿病防治指南（2013年版）血糖监测时间血糖控制目标值：空腹4.4～7.0mmol/L非空腹10.0mmol/L注意个体化原则空腹、午餐前、晚餐前早餐后、午餐后、晚餐后睡前夜间有低血糖症状时剧烈运动前后监测频率[1]：血糖达标者每半年一次，治疗方案改变或血糖不达标者每3个月测一次控制目标[1]：＜7.0%（注意个体化原则）1.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2.UKPDS35,BMJ2000;321:405-12糖化血红蛋白每降低1%显著减少[2]…糖化血红蛋白的监测血糖•血糖•糖化血红蛋白•血压•血脂•BMI体重及腰围•足•肾脏•眼底•心血管病血糖其他监测指标糖尿病人群监测糖尿病无合并高血压：每月检查一次血压糖尿病合并高血压：每天早晚测量血压；待血压控制平稳后，可每周测量1天血压中国高血压防治指南(2013)监测频率控制目标＜140/80mmHg血压监测糖尿病高血压致命组合：心、脑、肾、视网膜病变糖尿病患者严格控制血压，会降低下列风险：中风44％心肌梗死21％微血管病变29％糖尿病高血压致命组合：心、脑、肾、视网膜病变有研究显示：糖尿病患者中30～80%有高血压中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）控制血脂的好处糖尿病血脂异常心、脑、肾、视网膜病变、死亡率糖尿病容易伴发血脂异常血脂与糖尿病关系每年至少查一次（包括低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇及甘油三酯）用调脂药物治疗者，需要增加检测次数妊娠期间每三个月查一次项目目标值HDL-C（mmol/l）男性1.0女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8中国2型糖尿病防治指南（2013年版）降脂目标：监测频率：血脂监测BMI监测•体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)²中国成人超重和肥胖的判定标准：24.0-27.9为超重，≥28为肥胖•腰围是腰部周径的长度，衡量腹型肥胖简单、实用的指标腹型肥胖的判定标准：•我国标准：腰围：男性≥90cm，女性≥85cmBMI是评价肥胖的常用指标中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）2003年4月.第1-3页BritishMedicalBullitin1997;53()体重降低10kg死亡风险降低20%～25%血压(收缩压/舒张压)降低10/20mmHg心绞痛症状减少91%甘油三酯降低30%糖尿病患者：空腹血糖降低30%～50%糖尿病患者：糖化血红蛋白降低15%(相对)降低体重带来的获益腹型肥胖更是危害重重11.徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:134.135页2.DiabetesMetabSyndrObes.2009Nov3;2:179-84.研究显示2，“糖尿病+肥胖”让患者的生活质量雪上加霜内脏脂肪过度堆积损害胰岛β细功能，更易发展或加重2型糖尿病增加胰岛素抵抗与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险中国2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效：•定期检查是否存在危险因素•教育患者及家属进行足的保护•穿着合适的鞋袜•去除容易引起溃疡的因素40倍预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率糖尿病患者下肢截肢的相对危险性非糖尿病患者足监测中国2型糖尿病防治指南（2013年版）危险因素微量白蛋白尿心血管疾病肾功能衰竭控制目标：尿白蛋白/肌酐比值男性＜2.5mg/mmol(22mg/g)女性＜3.5mg/mmol(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/24小时)检查频率：每次随诊时查尿常规；每年检测尿微量白蛋白及血清肌酐浓度；妊娠期间每三个月检查一次肾脏监测•无糖尿病视网膜病变者每1-2年检查一次眼底•轻度病变者每年1次，重度病变者每3-6月1次•妊娠期间增加检查频率检查频率：中国2型糖尿病防治指南（2013版）糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因2型糖尿病成年患者中大约有20～40%出现视网膜病变眼底监测心血管疾病监测糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，评估的内容心血管病现病史或既往史；年龄；有无心血管风险因素；肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可导致卒中）静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对大血管疾病风险较高的患者可进一步检查来评估心脑血管病变情况。中国2型糖尿病防治指南2013版.优化血糖控制，预防并发症的发生积极监测，早期发现并发症小结1、糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：a.急性感染b.胰岛素不适当减量或突然中断治疗c.饮食不当d.胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等e.以上都是选择题：2、关于低血糖不正确的说法是：a.对于非糖尿病患者低血糖的诊断标准是＜2.8mm