大医内科学重点总结

大叶性肺炎鉴别①大叶性肺炎，是急性纤维素性炎症。病变始于肺泡，迅速扩展到整个肺段或肺叶，可侵及两个或更多的肺叶。患病时肺泡壁通常不被破坏，故痊愈后呼吸功能可以完全恢复。当病变部位的肺泡被炎性渗液充满(实变)时，X射线检查可见大片致密阴影，遍及整个受累的肺段或肺叶。至渗液开始被吸收(溶解)时，则见不均匀的阴影减退区。②小叶性肺炎，又称支气管炎，多属继发性。一般先发生支气管炎，然后向深部蔓延至细支气管、肺泡管和肺泡。炎症亦可向支气管周围扩展，先引起支气管周围炎再波及肺泡。散在的以细支气管为中心的病变还可进一步扩展而互相融合。小叶性肺炎在X射线检查时可见大小不等的斑点状、云絮状或片状阴影，散在分布，以双下肺为多社区获得性肺炎（CAP）的诊断标准①新出现或进展性肺部浸润性病变；②发热≥38℃；③新出现的咳嗽、咳痰、或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛④肺实变体征或湿性罗音；⑤白细胞＞10×109/L或4×109/L伴或不伴核左移以上①+②～⑤中任何一条并除外其他疾病重症肺炎的诊断标准①主要标准：1.呼吸衰竭需要机械通气(MV)；2.48小时内肺部浸润扩大≥50%；3.感染性休克或需要应用血管活性药物＞4h；4.急性肾功能衰竭尿量＜80ml/4h或肌酐＞2µg/dl②次要标准：1.呼吸频率≥30次/分；2.PaO2/FiO2(氧合指数)＜2503.双侧或多叶炎症；4.收缩压＜90mmHg；5.舒张压＜60mmHg凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断休克型肺炎治疗原则积极补充血容量（扩容）、纠正酸中毒、肾上腺皮质激素的应用、血管活性药物的应用、控制感染、对症支持治疗在肺炎治疗中，抗菌药物治疗后，多长时间应对病情进行评估，治疗有效的指标有哪些48-72小时后进行病情评价，治疗有效的指标：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。肺脓肿抗菌药物的疗程是多长？停药指征是什么？疗程：8-12周停药指征：临床症状完全消失.X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影。结核病的分型Ⅰ型原发型肺结核；Ⅱ型血行播散型肺结核Ⅲ型继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）；Ⅳ型结核性胸膜炎；Ⅴ型肺外结核浸润性肺结核不同于细菌性肺炎的鉴别点有哪些？浸润性肺结核病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热，咳嗽、咳痰明显，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1至2周左右阴影有明显吸收。肺结核化学治疗（化疗）的原则早期、联合、规则、适量和全程慢性支气管炎喘息型与支气管哮喘鉴别诊断要点有哪些?①慢支喘息型多见于中老年病人,以咳嗽为主,常有感染表现;而支气管哮喘者多较年轻,可有过敏史,年幼起病。②慢支喘息型病程迁延,肺气肿多明显,肺弥散功能障碍;而支气管哮喘病程较短,肺功能早期改变不太明显。试述COPD的病程分期和严重程度。病程分期：1、急性加重期：疾病过程中，短期内症状加重。2、稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或较轻。COPD严重程度分级分级分级标准分级分级标准Ⅰ级：轻度FEV1/FVC70%FEV1=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC70%30%=FEV50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC70%50%=FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭支气管哮喘的临床表现典型：反复发作性喘息，大多有季节性，日轻夜重，常与吸入变应原有关，发作时两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气为主；上述表现可自行缓解或解痉后缓解，缓解期如常人。非典型：发作性胸闷、发作性顽固性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘（CVA）严重哮喘可出现:心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀支气管扩张症痰液的分层特征痰放置后分为四层：上层为泡沫；中为混浊粘液；下悬脓性成份；底层为坏死组织沉淀物支气管哮喘的诊断标准①反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多有接触变应原、感染、运动或刺激物诱因。②发作时双肺可闻及弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解（可逆性。④排除可引起喘息或呼吸困难、咳嗽的其它疾病。⑤对症状不典型者应最少具备以下一项试验阳性（1）支气管舒张试验阳性（2）呼气流速峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%（3）支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。符合①～④条或者④、⑤条者可以诊断为支气管哮喘临床表现不典型的哮喘，应进行哪些项目检查帮助诊断应最少具备以下一项试验阳性①支气管舒张试验阳性：(若基础FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2激动剂后FEV1（或PEF）增加12%以上。)②呼气流速峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。支气管哮喘的药物治疗①缓解哮喘发作：（1）β2肾上腺素受体激动剂；（2）抗胆碱药；（3）茶碱类②控制或预防哮喘发作：（1）糖皮质激素；（2）LT调节剂；（3）其他：酮替酚重度哮喘处理原则持续雾化吸入β2激动剂或合并抗胆碱能药，或静脉点滴沙丁胺醇或氨茶碱，加用LT拮抗剂，静脉点滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药，乃至吸入用药，注意维持水电平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，有指征时进行机械辅助通气，发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成的原因①肺血管功能性改变：缺氧引起肺血管收缩，持续收缩导致肺血管病理改变。1）体液因素：收缩血管物质增多，舒张血管物质减少。2）神经因素：缺氧和高碳酸血症刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性的引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使肺动脉收缩3）缺氧对肺血管的直接作用：肺血管平滑肌膜对Ca2+的通透性增高，Ca2+内流增加，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，引起血管收缩②肺血管器质性改变：慢性缺氧还可以导致血管重构③血液粘稠度增加和血容量增多1）长期缺氧，促红细胞生成素增加，继发性红细胞增多，血液粘滞性增高，肺血流阻力增高。2）缺氧使醛固酮增加，水钠潴留；3）缺氧使肾小动脉收缩，肾血流减少，加重水钠潴留慢性肺心病的并发症有哪些?肺性脑病、酸碱平衡失调和电解质紊乱、休克、心律失常、消化道出血、弥散性血管内凝血慢性肺心病的X线检查①原发病＋肺动脉高压②肺动脉高压表现（1）右下肺动脉横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，（2）肺动脉段突出≥3mm,（3）肺动脉高压显著时，中心肺动脉扩张，周围动脉纤细，呈残根状。③心脏变化：心脏呈垂直位，心尖上翘。右心房增大。右心扩大，但在心力衰竭控制后，心脏可恢复。左心一般不大，偶见左心室增大慢性肺心病急性加重期的治疗原则①积极控制感染；②通畅呼吸道，改善呼吸功能；③纠正缺氧和二氧化碳潴留；④控制呼吸和心力衰竭；⑤积极处理并发症慢性肺心病治疗中，应用利尿剂要注意哪些副作用低钾、低氯性碱中毒；痰液黏稠不易排痰；血液浓缩胸腔积液常见的病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；损伤；医源性气胸的临床类型：闭合性（单纯性）、交通性（开放性）、张力性（高压性）肺癌分型①按解剖学部位分类：中央型肺癌、周围型肺癌②按组织病理学分类：非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌等）、小细胞肺癌原发性支气管肺癌的临床表现①原发肿瘤引起的症状和体征：1）咳嗽：刺激性呛咳，无痰或少痰；2）咯血：痰中带血或间断性血痰；3）喘鸣：产生局限性哮鸣音；4）气急；5）发热；6）体重下降、厌食、乏力②肿瘤局部扩展引起的症状和体征：胸痛；呼吸困难；吞咽困难；声音嘶哑；上腔静脉阻塞综合征；Horner综合征；臂丛神经压迫症③肿瘤远处转移引起的症状和体征：转移至脑、中枢神经系统；转移至骨骼；转移至腹部；转移淋巴结④肺外表现-副癌综合征：肥大性肺性骨关节病（杵状指趾）；异位促性腺激素；异位ACTH综合征；抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）；神经肌肉综合征；高钙血症；类癌综合征呼吸衰竭及其血气诊断标准呼吸衰竭：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症诊断标准：在海平面大气压下，静息条件呼吸室内空气，排除心内分流或心排出量降低因素后，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。慢性呼衰治疗时主要采取哪几方面措施?①保持呼吸道通畅②氧疗③增加通气量④控制感染⑤纠正水电酸碱失衡⑥加强营养支持治疗男性，20岁，淋雨后出现寒战，高热，右上腹痛4天，伴恶心呕吐，咳少量黄痰1天，请问诊断最可能是什么？应与哪些疾病相鉴别（列出4种疾病）诊断：肺炎链球菌肺炎鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润男，28岁，平素健康，3天前淋雨，2天前突然高热39度，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难，胸片右下肺大片状密度均匀的实变影，口唇周围疱疹。本病最可能诊断？诊断依据，治疗及鉴别诊断（2种以上）诊断：肺炎链球菌肺炎诊断依据：①男，28岁，平素健康；②3天前淋雨，2天前突然高热39度，伴寒战，咳铁锈色痰伴呼吸困难；③口唇周围疱疹；④胸片右下肺大片状密度均匀的实变影主要治疗：①抗菌药物治疗，首选青霉素G；②青霉素过敏者或多重耐药菌株感染，可选用喹诺酮类，头孢噻肟或头孢孢曲松；鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润奇脉:为吸气时动脉收缩压下降1.3kpa(10mmHg)或更多,伴有脉搏减弱或消失.高血压急症处理原则：1.迅速降低血压2.控制性降压3.合理选择降压药4.注意避免使用的药物按血压水平，高血压分几级？如何分级？分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＞120＜80正常高值130-13985-89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90继发性高血压常见的主要病因肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症；主动脉缩窄举例说明降压药的分类①利尿剂——氢氯噻嗪、氯噻酮；②ACEI——卡托普利；③ARB——氯沙坦④钙拮抗剂——硝苯地平；⑤β受体阻断剂——普萘洛尔试述典型心绞痛的临床表现症状：阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。体征：发作时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可伴暂时性心尖收缩期杂音。急性心肌梗死诊断1、先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。2、症状　　（1）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。　　（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。　　（3）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。　　（4）心律失常多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。　　（5）低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。　　（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。　　3、体征　　（1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚