8 腹透中心质量管理 阳晓

腹膜透析中心的设置和质量管理阳晓中山大学附属第一医院肾内科全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目影响腹透质量的主要问题•导管相关问题：导管移位、导管堵塞•感染问题：腹膜炎，隧道炎，出口处感染•腹膜有关问题：-容量控制不佳，特别是高转运及超滤减退患者-肾功能丧失后透析不充分，特别是低转运患者-包裹硬化性腹膜炎（EPS）•营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、贫血•照顾者负担，经济负担全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透中心建设和管理是确保腹透治疗成功的要素•减少腹透相关并发症的发生•降低掉队率、提高技术存活率•提高患者对透析方案和药物治疗的依从性•提高患者生存质量及生存率质量全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透质量管理靶目标全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透中心质量评估要点•导管功能完好率•腹透相关感染发生率•透析充分性达标率•高血压的控制率•贫血的纠正率•肾性骨病的控制率•心血管事件的降低率•营养状况•生活质量•退出率及在透时间（TOT)•技术存活率•患者生存率全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目国际腹膜透析学会关于腹透置管质量靶目标•1年导管功能完好率：＞80%•肠穿孔率：＜1%•明显出血率：＜1%•2周内隧道出口处感染率：＜5%•2周内腹膜炎发生率：＜5%•导管失功率：＜20%全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目国际腹膜透析学会关于腹透相关感染指南•中心腹膜炎发生率应不超过每18个月一次（0.67/病人年）•各中心应努力达到每41-52个月一次（0.29-0.23/病人年）•在任何一年中，至少80%的患者没有腹膜炎•培养阴性的腹膜炎20%全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目国际腹膜透析学会关于成人腹透患者溶质和液体清除指南•透析充分性应从临床而不仅仅从溶质和液体清除靶目标进行评估;•小分子溶质清除靶目标:Kt/V1.7•应注意尿量和超滤量，维持液体平衡。•临床表现透析不充分，即使Kt/V达标，也要增加透析剂量。全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目反映透析质量的其他指标及管理靶目标•肾性贫血:-Hb目标值:11.0-12.0g/dL-不超过13.0g/dL；Ht33-36%•钙磷代谢紊乱:-血磷:3.5-5.5mg/dl（1.13-1.78mmol/L)-血钙:10.2mg/dl（2.54mmol/L)-iPTH:100-300pg/ml•血压：130/80mmHg•营养：-标准蛋白氮呈现率（nPNA):≥1.0g/kg.d-主观综合营养评估法（SGA）-血清白蛋白≥35g/L；前白蛋白≥300mg/L-人体测量：BIA全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目反映腹透质量的临床预后指标•患者生存率：终点事件：死亡•技术存活率：终点事件：转血透或死亡•住院率：每年的住院次数或时间（与腹透相关或非相关住院率）•腹透治疗时间(TOT）退出患者的平均透析时间•生存质量全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透中心管理关键靶目标（KPIs）临床管理KPIs目标贫血管理达标(110-130g)≥70%血磷管理达标(0.81-1.45mmol/L,KDIGO)≥70%每周Kt/V≥1.7≥90%收缩压（105-140mmHg）≥80%腹膜炎感染率（病人月）≥1:30出口处感染率（病人月）≥1:50技术生存率(1year)≥85%过程管理KPIs目标接受透前教育患者百分率≥65%居家透析患者比例（包括PD和HD)≥50%置管前预防性抗生素治疗患者比例≥95%置管后≥2周开始透析患者比例≥80%患者治疗满意度≥75%鼻粘膜葡萄球菌携带者使用莫匹沙星比例≥80%过去6月测量透析充分性患者比例≥80%过去6月家访患者比例≥80%全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目实现腹透质量管理靶目标的策略全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹膜透析中心规范化建设和管理确定腹透中心靶目标（KPIs）腹膜透析中心建设持续质量改进实现腹透质量管理靶目标临床科学问题驱动的研究建立标准腹透治疗操作流程全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目一、优秀的腹透团队全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目优秀的腹透专业团队是腹透中心的基石专职医生和专职护士：•腹透中心建设的基本架构•实施高质量腹透的关键要素全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目中山一院腹透团队医生病房组3随访组3随访护士13技术员1数据输入员1护士与病人比例:1:90–100医生与病人比例:1:340–350全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目中山一院腹透中心管理架构腹膜透析中心病房组随访组沟通协调优质腹膜透析全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目病房组的主要职责管理住院病人－透前患者的处理及评估－腹透导管置管－初步透析方案的制定和实施－透析相关急重症的处理全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目随访组的主要职责管理随访病人－跟踪管理腹透患者－调整腹膜透析处方－处理常见并发症－腹透中心质量评估全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目随访医护组合目标管理随访组医生医生医生责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士责任护士分组定向管理患者全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目二、完善的支撑保障设施全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透患者档案建立纸质档案电子档案PD患者资料软件腹透患者管理信息化系统腹透数据参数参数总量：783随访参数：283并发症参数：299全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹膜透析数据库数据的准确收集与记录是腹透临床管理及临床科研成功的关键因素腹透中心管理临床科学研究•患者基本情况•合并症诊断•随访评估•治疗信息•实验室及辅助检查•腹透相关并发症•随访科研问卷•数据分析与统计报表全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目宽敞明亮的病房血液透析中心腹透手术室功能齐全的肾脏病临床基地肾脏病重点实验室全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目三、完整的中心管理体系全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目1.执行标准化腹透操作、培训和随访流程全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目临床管理程序•按照国际标准设立腹透中心质量管理靶目标（KPIs)•基于ISPD及K/DOQI指南进行标准化治疗和操作•结合本中心患者特点及国情建立特异性标准化操作流程全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透治疗和操作方案（SOP）•ISPD指南•K/DOQI指南•CAPD患者护理指南•CAPD患者培训指南•不同CAPD系统换液流程•更换短管操作步骤•腹膜炎及隧道感染治疗指南•腹透导管及隧道外口护理指南•处理透析相关并发症方案•PET操作方法•腹透充分性评估方法•患者液体和饮食限制教育指南全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目标准化腹透操作、培训流程•标准化手术置管程序考核不合格者患者分组看录像授课考核练习授予合格证书•标准化患者培训程序全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目基于中心特点的标准化腹透随访模式腹膜透析患者首次电话随访（出院后3天）首次门诊随访（术后1个月）24h热线电话短信平台家庭访视（必要时）卫星中心随访（远程病人）电话随访（每1~2个月）门诊随访（每1~3个月）全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目护士评估病情、用药及依从性护士出口处评估医生诊治执行医嘱获取检查结果医护查访处方调整护士电话回复检查结果及处理标准化门诊随访流程全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目PD卫星中心●★★★★★★★★★★★★腹透卫星中心管理模式全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目2、持续质量改进（CQI）全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目持续质量改进(CQI)CQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目CQI例会：分析数据，量化差距•患者随访总结及数据汇总•分析临床存在问题•讨论可能的原因•制定及评估解决方案发现改善机会全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目CQI常用分析工具:鱼骨图所面临的问题或希望达到的目标人为因素方法客观条件机械鱼骨图：一种用于收集和组织信息来寻找一个问题根源或解决方案的工具，可以帮助识别一个问题的所有潜在根源，以及帮助我们分析一些复杂的问题分类举例人为因素任何一个对于此问题都可能有影响的人方法操作步骤，政策影响，治疗标准客观条件使用的产品，产品的供应，培训手册机械技术问题，仪器的使用全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目举例：应用CQI理论改善腹透技术存活全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹膜炎原因分析（头脑风暴）根源分析原因总结找出最先解决的问题腹膜炎发生率降低1/601/75人法物机全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目2014年1-4月各组腹膜炎发生率组别医生护士患者数透析月腹膜炎例次腹膜炎感染月组A医生A护士A194358.4751.2护士A292355.91355.9护士A386336.42168.2护士A484324.7481.2组B医生B护士B181314.2562.8护士B296365.6491.4护士B393360.52180.3护士B481305.92153.0护士B51246.4223.2组C医生C护士C1106400.9666.8护士C2101382.1576.4护士C397379847.4护士C479307743.9全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目分析腹膜炎原因发现改善机会腹膜炎原因腹膜炎病原菌全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目提出应对措施•评估、操作考核及再培训•重视胃肠道病变的预防及处理•列举详实案例，做好有效培训•电话随访及短信提醒•制定腹膜炎防治教材•加强对长透析龄、依从性差患者的再教育全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透相关腹膜炎危险因素不可调控危险因素•老龄人•女性•人种（土著及黑人）•较差的社会经济状况•糖尿病•冠心病•慢性肺病•高血压•较差的残肾功能可调控危险因素•肥胖•吸烟•远程患者•抑郁•低白蛋白血症•医疗程序（如结肠镜检查）•维生素D缺乏•生物相容性透析液•鼻粘膜金葡菌携带者•隧道口感染•宠物•既往血透史•患者培训全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目腹透相关腹膜炎发生率及技术存活率技术存活率腹膜炎发生率全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目持续质量改进:不断促进腹透中心质量的提高CQI：提高技术存活率（中环）CQI：中心管理（大环）CQI：预防腹透相关腹膜炎（小环）全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目3、通过科研提高腹透质量全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目通过科研提高腹透质量和管理水平•以临床科学问题为导向•以高水平基础研究为支撑•以临床诊治效果为依归全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目影响腹透患者长期生存的危险因素不可调控的危险因素可调控的危险因素年龄残肾功能性别腹膜完整性种族感染糖尿病状态透析中心规模ESRD病因患者教育和培训患者遗传学背景全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目围绕提高腹透中心质量开展临床研究•残肾功能：YangQQ,etal.NephrolDialTransplant2011,26:3358-65•腹膜功能：HuangN,etal.PLoSOne.2014;9:e110445•液体负荷：GuoQY,etal.PeritDialInt.2015Jul7.•心血管危险因素：LiuX,etal.ClinJAmSocNephrol.2014;9:771-8.XiaX,etal.AmJKidneyDis.2014;64:257-64.•腹透相关腹膜炎：FengXR,etal.PeritDialInt2014;34:308-16YeH,etal.Cl