第80章 运动系统慢性损伤

第80章运动系统慢性损伤LocomotorSystemChrinicImpairment裴国献第四军医大学西京骨科医院第1节概述运动系统慢性损伤(locomotorsystemchrinicImpairment)是临床常见病，远较急性损伤多见，骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经均可出现慢性损伤发病过程长期、反复、反复的姿势和职业动作局部产生应力组织代偿肥大、增生慢性损失组织失代偿轻度损伤累积、迁延局部畸形增加局部应力注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确、疲劳导致应力集中慢性病、退变降低对应力的适应能力病因病因分类软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨神经卡压伤：属特殊的软组织损伤骨的慢性损伤：疲劳骨折分类临床特点临床特点特定部位：压痛点、特殊体征、包块躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史近期有与疼痛部位相关的过度活动史与职业、工种、坐姿、工作习惯相关局部炎症不明显治疗原则1应力分散限制致损伤动作纠正不良姿势增强肌力不负重活动(关节)定时改变姿势2理疗、按摩改善局部血循环改善症状减少粘连3局部封闭肾上腺皮质类固醇醋酸强地松龙甲基强地松龙435非甾体类抗炎药1）短期使用2）交替使用3）肠溶型或控释剂4）辅以解痉药和镇静剂手术治疗非手术治疗无效狭窄性腱鞘炎神经卡压综合征腱鞘囊肿第2节软组织的慢性损伤ChronicInjuryofSoftTissues一、腰肌劳损（mechanicalbackpain）为腰部肌肉及其附着点筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症病因及病理腰部位置较低，受力最大也最集中脊柱的稳定在与脊柱本身，肌肉只起辅助作用肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛→血管受压，供氧不足，废物积累→损伤性炎症一组肌肉劳损→对应肌肉补偿→对应补偿调节↓不能维持正常功能↓上、下或对侧肌肉再补偿→系列补偿调节↓临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展临床表现2固定压痛点肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻1无明显诱因的慢性疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重3有单侧或双侧骶棘肌痉挛征4不同的压痛点可有不同部位的放射痛治疗自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围局部理疗、按摩痛点封闭治疗疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂二、滑囊炎滑囊炎（bursitis）分急性、慢性之分，以慢性多见，常与职业有关。根据病因、性质可分化脓性滑囊炎结核性滑囊炎创伤性滑囊炎分类类风湿性滑囊炎化学性滑囊炎痛风性滑囊炎临床表现及治疗临床表现无诱因出现肿块缓慢长大伴压痛，伴部分功能障碍，局部压痛和反射痛。局部肿块浅表者可触及清晰边界，有波动感。晚期可有关节肌萎缩治疗避免摩擦、压迫制动，物理治疗穿刺抽液注入醋酸波尼松龙非手术无效者滑囊切除术三、狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎（stenosingtenosynovitis）指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变病因及病理拇指及腕部活动时增加肌腱与鞘管壁的摩擦力。久之鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，产生狭窄症状临床表现桡骨茎突局部疼痛，放射至手、肘、肩，无力。压痛，可触及结节Finkelstein（+）桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎治疗减少手部活动腱鞘内注射腱鞘切除术又称扳机指或弹响指。拇指多发拇指为拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。多见妇女和手工劳动者临床表现•起病缓慢，初时晨起发僵，活动后消失。延长者有弹响伴疼，严重者指不能屈曲，不敢活动•查体：可在远侧掌横纹处发现痛性节屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响手指屈肌腱鞘腱鞘炎治疗1.制动,封闭防止打入皮下和血管内2.狭窄的腱鞘行手术切除术四、腱鞘囊肿（ganglion）病因可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变临床表现女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除临床表现五、肱骨外上髁炎网球肘（tenniselbow)伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症病因及病理病因及病理１.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力２.基本病理变化是慢性损伤性炎症临床表现临床表现1.症状渐出现肘外侧痛,握拳、伸腕时加重不能持物2.检查三点压痛：局限性，敏锐；皮肤无炎症,肘关节活动可治疗2封闭强的松1ml+2%利多卡因1-2ml1基本原则限制腕活动3运动员适当减量，保护带4手术绝大多数非手术治疗有效伸总腱起点剥离松解术卡压神经、血管束切除结扎术六、肩关节周围炎简称肩周炎，俗称凝肩（frozenshoulder）是肩周、肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性炎症。临床以其活动时疼痛、功能受限为特点病因上肢外伤后固定过久导致粘连、萎缩长期过度活动，姿势不良产生的慢性致伤力是主要激发因素年龄＞40岁,软组织退变,承受力下降肩部原因颈椎病、心、肺、胆产生的肩部牵涉痛长期不愈导致肌痉挛、缺血形成炎性病灶治疗不当肩外因素临床表现2逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段，肩部活动受限1女＞男左＞右中老年多见3体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限4年龄大、病程长者，Ｘ线片可见骨质疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症治疗1.1年自愈,可遗留功能障碍2.早期理疗、针灸、按摩可改善症状3.封闭4.芬必得0.3g每日2次松弛痉挛肌肉5.每日主动活动肩关节6.治疗原发病第3节股骨头缺血性坏死AvascularNecrosisofFemoralHead股骨头缺血性坏死（avascularnecrosisofthefemoralhead）由于不同原因破坏了股骨头的血供而引起病因病因无骨折的髋关节创伤股骨头骨折减压病长期应用激素其他疾病酒精中毒病理早期红骨髓的改变是缺血最早最敏感的指标发展期肉眼观察：髋关节滑膜肥厚、充血，软骨表明压痕，乒乓样浮动显微镜：股骨头冠状位切片，分五层从外到里为关节软骨、坏死骨、肉芽组织、反应性新生骨、正常组织临床表现症状早期无症状，最早症状为髋关节或膝关节疼痛逐渐加剧，可有跛行，行走困难体格检查早期无明显活动受限，后期可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋、外展为主诊断CT检查：发现微小病变MRI检查：早期诊断骨血流动力学检查：早期确诊动脉造影放射性核素扫描：早期诊断2期：股骨头修复期3期：股骨头塌陷期1期：软骨下溶解期X线检查4期：股骨头脱位期治疗2股骨头钻孔及植骨术适用于2期重建血运1非手术治疗适用于1期避免持重、中药、理疗3多条血管束或带血供髂骨移植术适用于2期或3期4经转子间旋转截骨术适用于2期5人工关节置换术适用于3期或4期第4节骨与软骨的慢性损伤ChronicTraumaofBoneandCartilage一、髌骨软骨软化症（chondromalaciapatellae）髌骨软骨面因慢性损失，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破裂、脱落，而后股骨髁软骨也发生相同病理改变，形成的髌股的骨关节病。膝关节长期磨损，如运动员的训练关节滑液成份异常，髌骨软骨营养不良先天或后天异常，使胫骨不稳定病因临床表现1.青年运动员多见初时髌骨下疼，休息可消失；晚期疼痛持续，不能下蹲，上、下楼困难，可无力而摔倒2.髌骨边缘压痛1)摩擦感，伴疼痛2)髌股关节病可有滑膜炎，积液，浮髌Test(+)3)股四肌萎缩3.X线早:无异常晚:髌骨可有骨赘，不平滑，狭窄4.放射性核素骨显影髌骨局部核素浓聚，可早诊断治疗制动1～2周,锻炼股四头肌冷敷48小时后湿热敷和理疗氨糖美辛0.2～0.4g口服可止痛并修复软骨非手术无效并有先天畸形可手术治疗关节内注射醋酸波尼松龙慎用二、胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病(osteochondroldiseaseofthetibialtubercle)胫骨结节是髌韧带附着点，18岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎,甚至缺血、坏死，称为胫骨结节骨软骨病病因胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度的撕裂伤临床表现及治疗临床表现１.本病好发于１２～１４岁的好动男孩，有近期剧烈活动史２.检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧３.Ｘ线片显示胫骨结节增大、致密或破碎治疗１８岁后症状自行消失，但隆起仍在。明显疼痛者可制动、理疗，一般无需止痛剂三、股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病（Legg-Perthedisease）本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calvé-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中心１岁出现，１８～１９岁闭合，期间均可发病病因1.慢性损伤是重要因素2.４～９岁仅有一条外骺动脉供应骨骺９岁以后圆韧带血管参与血供3.大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高时因时过，难以定论病理股骨头缺血坏死后，有四个病理过程2血供重建期持续１～４年，治疗的关键，致伤力持续存在，则新生骨继续吸收1缺血期软骨下骨细胞缺血坏死，骺软骨通过吸收滑液中营养而发育。症状轻3愈合期骨吸收自行停止，不断骨化。畸形可加剧，髋关节面软骨可受损4畸形残存期病变静止，畸形固定临床表现及治疗临床表现１.好发于３～１０岁儿童，男多于女２.髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系３.检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限４.Ｘ线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等５.放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常治疗目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。原则：股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上缘对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围非手术治疗：固定患髋在外展40轻度内旋位1-2年。可用双拐活动手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等四、椎体骨软骨病又名扁平椎或Calve病以胸椎最常见临床表现多见于2～8岁儿童病儿多活动减少，叶啼背部疼痛，棘突压痛后期脊柱后凸畸形X线示椎体博饼状，椎间隙增宽自限性，畸形数月恢复原发骨骺骨软骨病治疗休息、脊柱支架等非手术治疗又名青年园背或Scheuermann病胸椎中段最常见常累计多个椎体临床表现青年男性多症状不明显体检仅见胸段后凸，无椎旁肌痉挛X线示多个椎体变薄，椎间隙狭窄，多数伴Schmorl结节自限性，但畸形不回复次发性骨骺骨软骨病治疗休息、脊柱支架等非手术治疗可减少畸形程度五、月骨坏死临床表现缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检腕背轻度肿胀，月骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显X线早期无异常，数月后可见月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊性吸收，周围腕骨有骨质疏松放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚月骨坏死又称Kienbock病，好发于20～30岁，为骨的慢性损失病因血供依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管，各种原因导致血管损失导致月骨缺血，月骨内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死手术治疗月骨已坏死变形者行月骨切除，人工假体植入桡腕关节骨关节病已严重可行关节融合术保守治疗早期腕关节固定在背伸位，固定期间定期检查至完全恢复，约1年治疗六、腕舟骨坏死腕舟骨坏死临床表现缓慢起病，腕关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检腕背轻度肿胀，舟骨区明显压痛，腕关节活动受限，以背伸最明显X线早期无异常，数月后可见舟骨密度增加，形态不规则，骨中心有点状吸收，周围腕骨有骨质疏松放射性核素骨显像可早期发现舟骨处有异常放射性浓聚治疗早期保守治疗若不愈合或疼痛，关节活动受限等可手术腕舟骨坏死又称Peiser病，好发于18～24岁，体力劳动者多见，男性多见，右侧多见七、距骨坏死病因距骨表面3/5为关节软骨覆盖，无肌附着，血管进入距骨内部位较集中，较易受损距骨为松质骨，受伤时因被压缩而损失骨内血管临床表现缓慢起病，踝关节肿痛、乏力，活动加重，休息缓解体检踝背