妇科腹腔镜手术的并发症

妇科腹腔镜手术的并发症浙江大学医学院附属妇产科医院张信美腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升：1.手术腹腔镜已越来越被人们认可2.腹腔镜新技术的应用日新月异3.大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜,目前腹腔镜手术概况文献报道：在小手术中的发生率为1.1%to5.2%在大手术中的发生率为2.5%to6%腹腔镜手术并发症的发生率需要进行各级的层次的培训每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜手术有潜在严重的并发症防止或减少并发症发生的策略一、麻醉二、开始气腹形成三、进入第一、二Trocars四、热能量损伤五、机械损伤六、其他相关因素腹腔镜手术并发症的原因1.局部麻醉---输卵管结扎小型的手术2.全身麻醉---大部分妇科腹腔镜手术一、麻醉1.一种是与其它外科手术一样的并发症2.另一种是腹腔镜手术特有的并发症一、麻醉头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动受限CO2体内吸收（特别是长时间手术）一、麻醉手术麻醉中麻醉师需要进行监测1.氧分压2.气管内插管3.正压辅助通气使手术中高碳酸血症至最低水平一、麻醉如果发生心律失常麻醉师应该进行处理手术医师应该：1.把病人恢复到平卧位2.尽量排气3.停止手术一、麻醉血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别在麻醉不深时）这种情况在麻醉中应该是可以预防的，当然这种情况必须排除其它原因引起的休克一、麻醉对于有焦虑的患者可在术前1小时口服20mg安定进行预防1.焦虑这种情况严重时可以出现：心动过缓、心脏逐停、抽搐和休克出现这种情况应该进行以下处理：1.阿托品0.5mg静脉注射2.气管插管吸氧---4-6L/m3.肾上腺素0.5-1.0ml稀释1:100000静脉缓慢注射4.呼吸和心脏复苏2.血管迷走神经反射疼痛可应用非类固醇类抗炎药物进行止疼---如：消炎痛和芬必得等3.疼痛局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏性反应存在假如有反应就应该停止使用如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹块等反应4.过敏反应处理则主要决定其严重程度，可进行以下处理:1.肾上腺素0.5mg(1:100000solutionIVorIM)2.强的松龙25mgIV3.氨茶碱250mg(10ml)IV--慢.4.静脉输液5.吸氧4.过敏反应二、开始气腹形成Veress针未插入腹腔而进行充气可形成腹膜外气肿发生率大约为2%1.腹膜外充气如能在皮下触及由于CO2气泡引发的爆裂声即可做出诊断如果在较早发生可及时放气重新插入Veress针进行充气1.腹膜外充气如果当时没有发现，那么放置腹腔镜时就不能进入腹腔因此通过在腹腔镜直视下套管插入Trocar是非常必要的1.腹膜外充气当腹腔镜进入套管终端时，可看见典型的腹膜前蜘蛛网应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹腔镜1.腹膜外充气取出腹腔镜进行放气Veress针重新引导进行充气或者应用开放式腹腔镜放置套管插入Trocar1.腹膜外充气抽吸试验和高充气压可清楚地显示Veress针插入位置不对这种情况应该取出Veress针重新插入再进行充气1.腹膜外充气CO2是手术腹腔镜最常用的充气膨胀介质2.来源于膨胀介质的并发症虽然空气栓塞有可能但不常见，主要是因为CO2是高溶的且迅速被吸收，因此即使有中等程度的栓塞，几分钟后循环变化可恢复正常而病人恢复即使有高达400ml的CO2在血管内也不会引起心电图的改变CO2如有心律失常可能是由于过度吸入CO2引起的手术中应该简单地应用自动充气装置进行腹腔内压力的监测这样如果发现腹腔内压力升高，即可停止充气气管内插管和正压辅助通气可预防CO2充气引发的并发症CO2手术后的疼痛通常是由于CO2转变成碳酸而对腹膜的刺激引起的胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴别，不应该应用抗凝药物CO2N2O由于比CO2的副作用少也普遍应用在腹腔镜手术因国内不太常用------略N2OCO2可进入纵隔形成纵隔气肿广泛的纵隔气肿可引起心衰3.纵隔气肿如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃手术同时尽可能放气患者必须进行严密监测直至CO2完全吸收完止3.纵隔气肿Veress针可能直接插入胸腔因此当进行高位置的Veress插入充气时，应该避开隔肌，并且应按常规的生理盐水抽吸试验进行充气4.气胸假如发现很难建立患者的呼吸通气功能，则应高度怀疑气胸存在由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因此气胸范围的鼓音可能比实际要大手术应该立即停止进行放气患者应进行严密监护.严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管4.气胸Veress针插入大网膜形成气肿的发生率为2%一般可以通过生理盐水抽吸试验和Veress针尖移动可以发现同时充气压力高而当移动位置后压力低可发现只有不插入血管一般没有后果5.大网膜气肿下列情况容易引起胃肠道损伤:1.胃肠道扩张张气2.肠道黏连在腹壁上6.胃肠道损伤●选择较高的腹部位置进行插入Trocar●麻醉引起胃扩张时容易误插入胃6.胃肠道损伤全身麻醉长时间应用面罩和上腹部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能这种情况应该应用鼻胃管抽吸6.胃肠道损伤当患者出现嗳气时，即可诊断Veress针引起的胃穿孔此时应该放置腹腔镜对胃进行仔细检查6.胃肠道损伤假如胃壁没有穿透，那就不需要手术，但需应用光谱抗生素.假如胃壁已经穿透,那么必须进行外科修补（经腹或腹腔镜）6.胃肠道损伤尽管在Veress针插入腹腔时，可应用生理盐水抽吸试验以及早发现肠道穿孔，但这种方法不能100%的确定6.胃肠道损伤如果有下列情况则应该考虑有肠道穿孔的可能：1.不对称的腹部膨隆2.嗳气3.排气带有粪气味6.胃肠道损伤如疑有肠道穿孔，则应停止充气，重新更换Veress针位置确定正确的充气仍后仔细检查有否胃肠道穿孔的情况6.胃肠道损伤重要的是肠道两边四周均应该检查如有粪便益出于腹腔中，则应该马上开腹进行肠道修补6.胃肠道损伤另外，还要应该必须确认有否黏贴在腹膜上的肠管因Trocar插入时造成的肠管环状穿孔损伤6.胃肠道损伤一个简单的Veress针穿孔不需要进行处理，但必须要严密观察，同时应用光谱抗生素6.胃肠道损伤常规的留置导尿和合适位置的Veress针插入应该可以避免膀胱的穿孔损伤7.膀胱损伤假如发现尿道有排气，则应该回推Veress针一部分，再继续进行充气7.膀胱损伤腹腔镜下应该仔细检查膀胱腹膜以明确膀胱有否损伤一个简单的Veress针穿刺损伤可在术后留置导尿进行保守性的治疗7.膀胱损伤Veress‘针可以穿孔：1.大网膜血管2.肠系摸血管3.以及盆腹腔内任何主要的动脉和静脉8.血管损伤事实上，大网膜和肠系摸这些小血管损伤是很难预防的，因为盲穿Veress针不可能明确大网膜与腹壁是否分开8.血管损伤下列情况应该想到有血管损伤的可能：1.Veress针上有回流的血液2.腹腔镜进入腹腔后发现有游离的血液8.血管损伤虽然Veress针上有回流的血液，但病人情况稳定，这种情况下可在腹腔镜下对损伤部位进行仔细检查当然Veress针应该留在原处，可在耻骨联合上插管应用5mm的腹腔镜进行检查8.血管损伤小的出血通常可腹腔镜应用双极电凝止血或进行缝合止血除非损伤肠系膜上动脉，一般情况下不需要开腹进行止血血管损伤的修补应该请血管外科医师进行修补8.血管损伤对于盆腹腔血管的损伤可以采取下列方法进行预防：1.上提腹壁2.当Veress针达筋膜后，则应有一个倾斜角度，针的方向向盆腔方向3.Veress针插入不宜过深8.血管损伤对于孩子或较瘦的患者，因容易引起损伤，应特别注意Veress针插入应用生理盐水抽吸试验可及早发现血管损伤8.血管损伤如凝有如主动脉、下腔静脉以及髂总血管损伤时，那么Veress针留在原处作为血管损伤部位的标志，及时腹正中开腹手术是必须的8.血管损伤有时由于大血肿可以掩盖大血管的损伤，应该引起特别注意主动脉损伤应该先用血管钳或手进行压迫止血，然后马上请血管外科医师进行处理8.血管损伤迅速出现全身衰竭往往是可能损伤大血管，但是如果发生在腹膜后，则出血往往不太容易在早期发现主动脉前的疏松间隙组织可积存大量的血液，并可形成血肿，而腹（盆）腔内可能只有极少量的游离血液8.血管损伤盆（腹）腔内彻底的检查以发现可能的血管损伤是非常必要的特别需要引起注意的是主动脉穿孔是大手术最容易引起损伤的部位，因此，必须要推开肠管检查主动脉区域8.血管损伤如不进行仔细检查而致遗漏，则因出血继续进行最后造成大血肿，患者可在几小时后再次出现休克8.血管损伤血管内进行充气可造成空气栓塞，甚至死亡往往发生在Veress针穿孔入血管（而没有被发现）刚开始充气时9.空气栓塞应用生理盐水抽吸试验应该可以有效防止Veress针误穿入血管发生空气栓塞时，患者应该取左侧卧位，如不及时恢复，应该马上进行心脏穿刺放气9.空气栓塞肝和脾穿刺损通常是由Veress针穿刺引起的10.肝和脾穿刺损腹腔镜手术中的一些严重损伤往往是由Trocar和套管损伤引起的第一个Trocar的插入虽然是盲目的，但又是必须的三、Trocar和套管损伤第一个Trocar和套管引起的损伤并发症与Veress针穿刺损伤引起的并发症基本上是一样的，只不过第一个Trocar和套管引起的并发症严重而已三、Trocar和套管损伤第二个Trocar的位置应该仔细进行选择而且在插入时应该腹腔镜直视下进行三、Trocar和套管损伤表浅切口的出血往往无大害，一般仅作压迫止血即可腹壁下动脉的出血往往比较严重1.腹壁血管的损伤这个动脉损伤往往发生在第二个Trocar和套管插入时腹壁下动脉避免损伤腹壁下动脉可采用下列方法:1.体瘦病人在穿刺前直接应用光源照透腹壁以辨认血管2.应用腹腔镜观察辨认血管腹壁下动脉应用手术刀柄压腹壁皮肤后再选择刺穿部位,同时注意与血管关系.如发现从trocar处有血液滴下腹腔即可诊断腹壁下动脉有时可见从Trocar处的血液直接喷射至腹腔中如出现即刻或迟发出现的巨大腹壁血肿,则提示深部腹壁下动脉损伤腹壁下动脉治疗相当简单首先要使trocar保持在原位以避免动脉滑脱.可应用Foley导尿管通过套管进入后,然后拔出套管使导尿管膨胀压迫控制出血腹壁下动脉也可把切口扩大至长约2cm以暴露腹直肌前鞘腹腔镜监控下用圆针从前鞘穿过至腹膜进行全层腹壁缝合腹壁下动脉针头穿刺反回至腹直肌前鞘,然后打结在腱鞘上这种打结方法优于把结打在皮肤上,可避免引起腹壁皮肤疼痛出血部位的上下两层均应进行缝合腹壁下动脉有时还需要扩大切口以辨认出血的动脉.事实上,这种方法只有在大量出血或原先腹腔镜下缝合失败后使用腹下动脉小的血管损伤常为自限性,一般应用双极电凝即可控制出血但对于大血管的出血常比较严重,因为trocar的头大而且锋利,因此如伤及大血管,则其损伤远要比Verres‘针严重2.腹腔内血管的损伤大网膜的血管损伤可减弱肠道节段的功能治疗方法:1.复苏2.开腹手术3.血管修补或结扎4.肠切除与肠吻合(外科医师)2.腹腔内血管的损伤大静脉的细小渗漏一般不会立即引起明显的临床表现由于气腹形成的腹腔内压和体位所致的低静脉压可能会暂时控制出血.然而，一旦腹腔内压和静脉压恢复正常，则会重新开始出血并形成腹膜后血肿2.腹腔内血管的损伤腹腔镜手术结束时均应全面检查,特别是盆侧壁、大血管走行、以及有无血肿存在对于子宫内膜异位症患者的手术更应如此2.腹腔内血管的损伤小血肿的形成往往提示盆壁小静脉损伤有时因腹膜缺损而误认为是trocar刺穿口损伤2.腹腔内血管的损伤开腹手术修补血管是必要的.请血管外科医生会诊并压迫血管止血直到专科医生到达2.腹腔内血管的损伤空腔脏器损伤程度从表浅损伤到完全穿透达内腔不等如发生穿透,则可发生:1.Trocar从空腔脏器上脱落2.Trocar可留在腔内3.Trocar可穿过一圈肠管并黏着3.空腔脏器损伤应检查第一Trocar和套管插入方向轴上及四周的肠管,以防止肠道损伤被遗漏3.空腔脏器损