精神障碍的分类与诊断系统(郭中孟201503更新)

精神障碍的分类与诊断系统郭中孟主任医师江西省精神卫生中心江西省精神病院2015.03.06讲者简介郭中孟，江西南昌县人，主任医师，精神科主任。江西省医学会精神病分会委员，南昌市医学会心身专业委员会常委，江西省精神疾病司法鉴定专家组成员，南昌市医学会医疗事故鉴定专家组成员。2007年入选南昌市“521”学术技术带头人，2008年入选江西省卫生系统第二批学术和技术带头人。从事精神科临床、教学和科研工作近30年，在临床精神病学和精神药理学方面有较高的学术造诣和丰富的经验，发表论文30多篇，参编著作两部。主持江西省科技厅立项课题1项、省卫生厅课题3项。专业特长：擅长难治性分裂症、双相障碍、抑郁症及睡眠障碍诊治。专家门诊时间：每周一上午（8：00--12：00）目录第一节基本概念第二节常用的精神障碍分类系统精神科医师的能力培养“精神科医生需具有两种不同性质的能力。第一种能力是能通过病史采集和精神检查客观而准确地收集临床资料，并能将这些资料系统而均衡地加以组织；另一种能力是能把每个病人视为独特的个体并能有直觉的理解。第一种能力有赖于医生的临床技能和具备的相关临床知识的学习（教科书）。第二种能力则有赖于医生对人性的理解和在临床实践中得到的经验，医生凭此能力洞察眼前病人的感受和行为，以及病人的既往生活经历对病人产生的影响”。摘译自OxfordTextbookofPsychiatry(2001)精神障碍的分类与诊断系统重点内容：1、掌握精神障碍的分类目的和分类原则；2、熟悉ICD-10分类系统的特点3、了解CCMD-3、DSM-Ⅳ分类系统思考题1、精神障碍分类的特点及意义?2、诊断标准中有哪些主要指标?3、五轴诊断包括哪些方面？4、国际国内有哪些分类系统?ICD-10精神障碍有哪些主要分类类别?一、分类的目的与意义精神疾病分类的目的：把种类繁多的不同精神疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。精神疾病的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。意义：①促进了学派间的相互沟通，尽可能改善了诊断不一致的问题；②有利于临床实践，提供合理的治疗与预防方案，在探讨各种精神障碍的病理生理及病理心理机制、心理因素对各种躯体疾病的影响、新药研制、临床评估等方面，也发挥着重要作用；③预测精神疾病的转归。如：精神分裂症、抑郁症第一节基本概念疾病类种型系统精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。意义1、相互交流2、合理治疗与预防3、预测疾病的转归二、精神疾病分类的基轴及分类原则疾病分类的基轴有多种，对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类，是医学各科所遵循的基本原则。躯体疾病的病因、病理改变比较明确，基本上都能按照病因学分类的原则去分类；但在精神医学实践工作中，只有10％左右的精神疾病的病因、病理改变比较明确，而90％左右的病例则病因不明。因此，精神疾病的诊断和分类，无法全部贯彻病因学分类的原则。目前精神疾病分类的基轴主要是依据症状表现。但必须指出，这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可能随之改变，而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断，但症状学分类有利于目前的对症治疗。精神障碍分类的基轴疾病分类基本原则按病因、病理改变进行诊断与分类精神障碍10%符合疾病分类基本原则，90%不符合所以，精神障碍的分类的基轴主要依据症状表现1、病因学分类原则按病因学对精神疾病进行分类，可分为病因已明（器质性精神病）和病因未明（功能性精神病）两类。病因已明的是指通过现代检测方法可以找出致病的观依据的精神障碍，如由脑部疾病，脑以外的各种躯体疾病及外来毒素的中毒等病因所致的精神障碍。病因未明的一类是目前所具有的检测方法尚不能发现致病的客观依据的精神疾病。为功能性精神疾病，如精神分裂症、心境障碍，包括心因性精神疾病：应激反应、适应性障碍、心理生理障碍。随着科学技术的发展，这种病因不明的“功能性”疾病将会逐渐被澄清。目前，这种分类在临床诊断、治疗和科研中仍有实际意义。2、症状学分类原则大部分功能性精神病，病因未明，目前主要按症状学进行分类，即按主要临床症状或症状群进行分类。精神病性精神障碍（精神病）与神经症性精神障碍（神经症）分裂症状——精神分裂症情感症状——情感性精神病疑病症状——疑病性神经症强迫症状——强迫性神经症以同一主要症状命名的疾病，如抑郁症，可以是生物性的（内源性抑郁），也可以是心因性或反应性的（反应性抑郁）、药源性的（药源性抑郁）、器质性的（器质性抑郁）。主要症状的变化，可以导致诊断的改变；临床症状符合两种或两种以上疾病的诊断标准时，可以同时给予多个精神障碍的诊断。精神障碍全部按病因学原则分类，是将来的远景目标，目前是行不通的。若精神障碍全部按症状学原则分类，甚至如将器质性精神障碍更名为谵妄、痴呆、遗忘等，究竟是分类学的进展，还是倒退，存在争议。目前二者结合进行分类，即症状学分类、系统继续保留一些病因学分类的名称。3、按严重程度来分类精神疾病一般分为轻型与重型两大类。轻型是指患者对自身的精神异常有一定的自知力。尚能控制自己的精神活动，能保持与环境适应的能力，例如神经症。所谓重型是指患者对自身的精神异常表现没有自知力，不能控制自己的精神活动，丧失对环境的适应能力，又称精神病性障碍，如精神分裂症、躁狂抑郁症等。这种轻重之分也是相对的,一些重型精神疾病的早期常呈现轻型表现。躁狂发作---划分出三种严重程度:轻躁狂/躁狂，不伴精神病性症状/躁狂，伴精神病性症状双相情感障碍F31.0双相情感障碍，目前为轻躁狂F31.1双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作F31.2双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31.3双相情感障碍，目前为轻度或中度抑郁F31.4双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作F31.5双相情感障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作精神发育迟滞分4个等级:轻度、中度、重度、极重度轻度／中度／重度三、精神疾病的诊断标准由于大部分精神疾病缺乏客观的诊断指标，不同的医师对同一疾病的理解和认识又有差异，导致临床医师对同一病人的诊断一致性差；而诊断不一致使研究结果无法比较和难以解释，这一直是困扰功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定统一的精神疾病诊断标准意义重大。诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状。将疾病的症状按照不同的组合，以条理化的形式列出的一种标准化条目。诊断标准含内涵标准和排除标准两部分。内涵标准症状学（最基本）病情严重程度功能损害病期特定亚型病因学四、多轴诊断多轴诊断是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。1975年Rutter首先提出儿童精神障碍的多轴诊断，Ottessen提出四轴诊断，即症状学、严重程度、病程、病因(躯体的、心理的、多种因素、原因未明)诊断精神障碍。在DSM系统中，从DSM-III开始使用多轴诊断，目前使用的DSM-IV共有5个轴，分别为：轴I：临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况轴II：人格障碍精神发育迟滞轴III：躯体情况轴IV：社会心理和环境问题轴V：全面功能评估轴I用于记录除人格障碍和精神发育迟滞以外的各种障碍，轴I也包括可能成为临床注意焦点的其他情况。轴II除记录报告人格障碍和精神发育迟滞以外，亦记录突出的适应不良的人格特征和防御机制。轴III用于记录目前的躯体情况，它与认识和处理病人的精神障碍可能有关。轴IV用于报告心理社会和环境问题，它可能影响精神障碍(轴I和轴II)的诊断、处理和预后。轴V用于医师对病人的整个功能水平的判断。轴IV和轴V为特殊的临床科研所设置，便于制定治疗计划和预测转归。五、等级诊断等级诊断应先重后轻等级诊断应先急后缓器质性精神障碍功能性精神障碍非精神病性精神障碍排除排除（一）按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次器质性障碍精神分裂症情感障碍神经症人格障碍符合等级较高的标准，就不要诊断等级较低的障碍（二）按当前急需处理、治疗的疾病情况分主次比如：患者同时存在情感障碍和人格障碍，而前者已缓解，则人格障碍上升为主要诊断。第二节常用的精神障碍分类系统（一）美国精神障碍分类系统美国的精神障碍分类系统称为《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）.1952年出版DSM-I，为在ICD-6基础上的补充。1968年出版DSM-Ⅱ与ICD-8相似。1980年DSM-III对精神疾病诊断分类改变颇大，引起国际重视：①该标准以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派的干扰；②每种病均有具体的诊断条目，且进行了12667人的临床测试；③使用多轴诊断。1987年的DSM-III-R。1994年的DSM-IV，已渐向ICD-10靠拢。2013年5月出版了DSM-5。DSM-IV系统将精神障碍分为十七大类：1．通常在儿童和少年期首次诊断的障碍2．谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍3．由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍4．与成瘾物质使用有关的障碍5．精神分裂症及其他精神病性障碍6．心境障碍7．焦虑障碍8．躯体形式障碍9．做作性障碍10．分离性障碍11．性及性身份障碍12．进食障碍13．睡眠障碍14．未在他处分类的冲动控制障碍15．适应障碍16．人格障碍17．可能成为临床注意焦点的其他情况DSM-5精神障碍分类（20大类）A.神经发育障碍B.精神分裂症谱系和其他精神病性障碍C.双相及相关障碍D.抑郁障碍E.焦虑障碍F.强迫及相关障碍G.创伤和应激相关障碍H.分离障碍J.躯体症状及相关障碍K.喂养与进食障碍L.排泄障碍M.睡眠-觉醒障碍N.性功能障碍P.性别烦恼Q.破坏性冲动控制和行为障碍R.物质相关和成瘾障碍S.神经认知障碍T.人格障碍U.性心理障碍V.其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍（二）《疾病及有关健康问题的国际分类》ICD-10WHO公布的《疾病及有关健康问题的国际分类（ICD）》，简称国际疾病分类。最早为法国的Bertillon提出的疾病死亡原因统计分类为ICD-1的雏形。先后共出版了五版。1948年由WHO接手更名为《国际疾病、外伤与死亡统计分类》第六版，首次在第五章介绍了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），简称ICD-10，包括各科疾病，第5章是关于精神障碍的分类，为欧亚多数国家采用。ICD-10精神和行为障碍诊断分类:分为十大类F00-F09器质性（包括症状性）精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍F30-F39心境（情感性）障碍F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60-F69成人的人格与行为障碍F70-F79精神发育迟缓F80-F89心理发育障碍F90-F98通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F99待分类的精神障碍（三）国内精神疾病分类系统中国精神障碍分类及诊断标准,目前为第三版（CCMD-3）。1958年南京会议推出第一个分类方案，1978年归纳为十类（CCMD-1）。1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。根据CCMD上两版的应用，特别是CCMD-2-R使用过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组在1996年召开黄山会议，并于1996～2000年期间，对17种成人精神障碍及部分儿童有关精神障碍的分类与诊断标准，开展现场测试与前瞻性随访观察，完成了CCMD-3编制。CCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神