18护理评估

护理评估LOGO主要内容护理评估方法与技巧1常见症状护理24护理评估1护理评估目的和意义2护理评估方法和技巧3护理评估的实施方略护理评估护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出推断，从而为护理活动提供基本依据。整体护理是一种以人为本的护理临床实践，是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动。整体护理把护理服务对象看作是一个整体的人。生理、心理、社会、文化、精神把护理工作看作是一个整体。制度、管理、教育、科研、服务质量把护理专业与所处的环境看作一个整体。政治、经济、法律、科学、文化、社会整体护理的观念整体护理的内涵人是一个由部分组成的有机整体。人是一个身心相互作用的整体。人与环境构成层次性整体。人是不断发展变化的整体。人是具有多样性的独特整体。整体护理程序护理评估护理问题护理计划护理实施护理评价一、护理评估目的和意义护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。动态性、连续性、全程性一、护理评估目的和意义评估的基本原则遵循制度要求符合时间性，并记录在案。评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人适。评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。评估的基本程序一、护理评估目的和意义112345称呼病人、作自我介绍说明评估的意义及所需时间按照顺序进行提问进行护理体检对评估资料进行分析整理二、评估的方法和技巧评估的类型评估的方法初评、要点或连续性评估、紧急评估、阶段性评估“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检查阅资料、分析、记录初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。（一）评估的类型紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。（一）评估的类型（二）评估的方法1、观察法：视、听、嗅、触；2、交谈法：1）正式交谈：计划中2）非正式：服务中3）提问方式：闭合式提问与开放式提问3、体格检查4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）（二）评估的方法1、入院评估（初评）称呼病人，做自我介绍→说明评估的意义及所需时间→按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问→护理体检：视、诊、叩、听、嗅诊，生命体征→高危护理安全诱因评估→谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞→分析→记录。（二）评估的方法2、在院评估（要点或连续性评估）围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）→确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等→围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录→收集反馈，评价确认。（二）评估方法3、评价要点：护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。（三）评估内容四史五方面六心理社会七体检（三）评估内容现病史：发病情况主要症状病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过过去史遗传史过敏史四史（三）评估内容饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施五方面（三）评估内容精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况六心理、社会（三）评估内容生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统七体检三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用1、Braden评分表感觉：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能营养：非常好、足够、可能不足、非常差摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题分值：4-3-2-1,评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预极度危险：9分，难免，护理工作量大（一）评估工具的应用2、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分期Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。Ⅱ期部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，也可为完整或破溃的血疱。Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。Ⅳ期全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或）结痂。（一）评估工具的应用3、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：Ⅰ级患者有心脏病但日常活动量不受限制。Ⅱ级心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。（一）评估工具的应用患者跌倒/坠床危险因素评估表活动状况卧床、生活不能完全自理步态不稳神经精神老年痴呆烦躁谵妄、模糊、肢体情况偏瘫关节僵硬、变形、疼痛视听力功能视力、听力下降使用药物镇静剂降压药年龄≥65岁2≤5岁4分既往史有跌倒坠床史2分总分≥4分，有高风险跌倒／坠床危险，需填写“预防患者跌倒／坠床告知书”，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。（二）认识专科常见病疾病临床的主要表现是什么？（识辩）主要的并发症？（预判、预警）高危重症的体征？（及时发现、准确应对）常规性治疗原则和原理？（心中有数）护理要点？（计划明确、措施科学）特别关注特点？（个体化护理）专科护士首先是一名“明白护士”！（三）了解、掌握心理需求心理特征是什么？心理需求特点是什么？文化背景、社会背景、家庭背景是什么？首优问题是什么？健康的一半是心理健康！（四）资料收集、分析、记录主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）