执业医师操作之四大穿刺

1、适应证和禁忌证2、准备（病人、医生、物品、环境）3、体位、定位4、消毒、戴手套、盖洞巾5、局部麻醉6、检查穿刺包物品并穿刺7、抽液、留样送检8、术后处理、注意事项穿刺术签知情同意书、排尿检查穿刺包日期腹膜腔穿刺术1、诊断性穿刺2、大量腹水，减轻症状3、腹水浓缩回输4、腹腔内注入药物治疗【适应证】【禁忌证】1、广泛腹膜粘连者2、严重肠胀气3、妊娠4、有肝性脑病先兆5、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水【操作步骤】（一）术前准备1、核对病人姓名2、说明穿刺目的，签知情同意书3、术前病人须排尿，以免刺伤膀胱4、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体证5、戴好帽子、口罩6、清洁双手7、操作用物准备腹穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、弯盘、2%利多卡因、玻片（二）病人体位取平卧位、半卧位或侧卧位（三）穿刺点定位1、脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，不易损伤腹壁动脉2、脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1～1.5cm处3、侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线相交处，常用于诊断性穿刺4、少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（四）消毒、戴手套、铺巾1、用碘伏在穿刺部位，自内向外消毒，范围直径约15cm，待碘伏干后，再消毒一次2、检查腹穿包消毒有效期，解开包扎带及其外层，戴无菌手套，打开腹穿包内层，检查穿刺包物品，穿刺针是否通畅或漏气8或9号带有乳胶管穿刺针3、戴手套、铺无菌孔巾，无菌敷料覆盖孔巾有孔部位（五）局部麻醉（确定是2﹪利多卡因）注药前回抽，观察无血液、腹水（六）穿刺左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，术者抽腹水，并留样送检诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行人文关爱（七）术后处理1、抽液完毕，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，必要时用腹带包扎2、测量腹围，脉搏，血压，观察术后反应，并书写穿刺记录3、正确处置穿刺包等物品，标本送检1、严格无菌操作，防止腹腔感染。2、放液不宜过快，一次不宜超过3000ml，如抽出全血样液体，应注意鉴别是腹腔内出血，还是误穿入血管前者于玻片上不凝固，后者迅速凝固。3、如面色苍白、心慌、出汗、血压下降、腹痛等症状，应停止放液4、穿刺处有腹水外渗，及时更换敷料，防止穿刺处感染5、防止腹水外渗方法：①迷路穿刺；②蝶形胶布固定；③术后按压局部1～2分钟；④火棉胶粘贴。6、放液前后测量腹围、脉搏、血压，腹部体征，观病情变化【注意事项】人文关爱骨髓穿刺【适应证】l、诊断(血液系统疾病、感染性疾病)2、恶性肿瘤怀疑骨髓转移4、了解骨髓造血情况，指导用药5、骨髓腔输液、输血、注射药物或骨髓移植【禁忌证】1、穿刺部位的组织有感染2、血友病骨髓穿刺6、操作用物准备骨髓穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、弯盘、2%利多卡因、玻片1、核对病人姓名2、说明穿刺目的，签知情同意书3、测血压、脉搏4、戴好帽子、口罩5、清洁双手（一）术前准备（二）选择穿刺点1、髂前上棘：骨面较平，髂前上棘后1-2cm处2、髂后上棘：穿刺点在骶椎两侧2～4cm3、胸骨柄：胸骨中线相当于第2肋间处4、胸、腰棘突：第11-12胸或第1-3腰椎棘突处5、胫骨（仅适用于2岁以内的患儿）：胫骨结节平面下约1cm（三）病人体位（四）消毒、戴手套、铺巾（五）局部麻醉（六）穿刺（胸骨穿刺约1.0cm，针体与骨面成30-40°、骼骨穿刺约1.5cm）涂片送检（七）术后处理1、抽吸完毕，按压1-2分钟，卧2-4小时2、书写穿刺记录1、术前做出、凝血时间检查2、无菌操作，以免发生骨髓炎。3、注射器与穿刺针干燥，以免发生溶血。4、穿刺针头进入骨质避免摆动，以免折断骨质太硬，应停操作胸骨穿刺不可用力过猛5、骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外）6、涂片速度均匀，推片和载玻片保持约30°【注意事项】腰椎穿刺术【适应证】1、诊断2、测定颅内压力3、鞘内注射药物【禁忌证】1、颅内高压、脑疝先兆2、休克、衰竭3、局部皮肤有炎症4、颅内占位者腰椎穿刺术6、操作用物准备腰穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、弯盘、2%利多卡因、玻片1、核对病人姓名2、说明穿刺目的，签知情同意书3、测血压、脉搏4、戴好帽子、口罩5、清洁双手（一）术前准备1、侧卧硬板床上，左手挟膝，右手置颈后，背与桌垂直2、髂后上棘连线与后中线交为穿刺点，3～4腰棘突间隙3、用碘伏消毒，戴手套、铺洞巾，局部麻醉（昏迷或小婴不用）4、针斜面向上，垂直慢刺入，进入硬脊膜腔阻力减少感觉，达蛛网膜下腔。慢拔出针芯，见脑脊液缓慢滴出，收集2～5ml。观察外观、滴速，测定压力，送化检。术毕针芯插入拔针，用胶布固定5、书写穿刺记录【操作步骤】1、出现呼吸、脉搏、面色异常时，应停止操作2、掌握禁忌症如必须进行，确认无脑疝者，可先用脱水剂减低颅内压，再行穿刺，并选用细针穿刺，放液要慢，量要少，一般不可将针芯完全抽出，以免引起脑疝3、术后，去枕平卧4-6小时，以免发生头痛4、鞘内给药，先放出等量脑脊液，再等量置换药液注入【注意事项】人文关爱胸腔穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺2、穿刺减轻症状3、穿刺治疗【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用胸腔穿刺术6、操作用物准备胸穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、弯盘、2%利多卡因、玻片1、核对病人姓名2、说明穿刺目的，签知情同意书3、测血压、脉搏4、戴好帽子、口罩5、清洁双手（一）术前准备1、取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。半卧位，前臂上举于枕部2、肩胛线或腋后线第７～８肋间；穿刺前结合Ｘ线或超声波定位3、用碘伏消毒，戴无菌手套，铺洞巾4、2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点，局部麻醉5、左手固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针后胶皮管用血管钳夹住6、抽液毕拔出穿刺针留样送检，用力压迫穿刺部位7、抽气时，取坐位，穿刺点取锁骨中线第二肋间、下一肋的上缘8、书写穿刺记录【操作方法】【注意事项】1、胸腔穿刺前阅读胸部Ｘ片，严防左、右侧穿错2、无菌技术，防止气胸3、抽液（气）过程中，如连续咳嗽、出汗、心悸、胸部不适或压迫感，乃至虚脱等，应立即终止4、术后应观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症发生5、诊断穿刺，50-100ml；减轻症状首次600ml-800ml，以后〈1000ml；脱落细胞至少100ml人文关爱